Eduardo Dallal y Castillo (coordinador)
Caminos del desarrollo Psicológico Vol. III*
México: Plaza y Valdés Editores, 2001

Terminé de instalar las claves de acceso al Psychoanalytic Electronic Publisher con el acervo de las principales publicaciones de nuestra materia de 1924 a 1998, y como es lógico, abrí el programa y me puse a revisar su funcionamiento haciendo un corto recorrido por la tabla de autores y la de publicaciones, hice una búsqueda temática de un par de artículos que me interesaban, revisé la lista bibliográfica, la imprimí y me fui a los anaqueles de libros y revistas a curiosear. Debo decir que estas incursiones en bibliotecas, librerías, sitios web de bases de datos y de “texto completo”, son generadoras de más preguntas que de respuestas, aunque uno se queda siempre con la sensación agradable de haber obtenido algo nuevo y enriquecedor con cada revisión o lectura; a sabiendas de que la capacidad editorial es muy superior a nuestras posibilidades reales de lectura y comprensión.
En eso estaba, cuando tropecé con unas cajas con libros recién impresos, los delataba el olor a papel y a tinta fresca del linotipo. Apareció al rato el doctor Eduardo Dallal, colega, amigo y cómplice de proyectos de enseñanza psicoanalítica, así que conversamos un rato acerca de la sorprendente facilidad de tener una biblioteca electrónica (que no cabría físicamente en el espacio reducido de repisas y libreros), recién instalada en el disco duro de la computadora de la biblioteca, y del destino que podrán tener a futuro las publicaciones tradicionales y sus lectores. Como respuesta, me comentó, orgulloso, de la publicación del segundo volumen de Caminos del desarrollo del que es coordinador y cuidador de la edición; y en diciendo esto, abrió una de las cajas, sacó un ejemplar, lo puso en mis manos y me preguntó si querría hacer un comentario para la presentación del libro durante el Congreso de Guadalajara. Me sentí halagado, y, de alguna manera, colaborador-invitado al final del proceso editorial de esta publicación.
Seguimos revisando los anaqueles y hojeando libros y revistas. Le comenté a Eduardo acerca de la gran variabilidad de la práctica clínica de las psicoterapias incluyendo el psicoanálisis, hasta llegar al extremo, y no en un sentido figurado, de que podría existir una psicoterapia por cada terapeuta que la ejerce. Hablamos de la gran variedad de formas en que se utilizan los recursos teóricos y técnicos de las psicoterapias, lo que nos lleva a un grado importante de incertidumbre con respecto al beneficio que se obtiene de la aplicación de nuestros conocimientos, y a la desconfianza que suscitan las terapias psicológicas como formas de tratamiento, ya que, a fin de cuentas no suelen cumplir con los beneficios esperados (o fantaseados) tanto por los terapeutas como por los pacientes y sus familiares. Al mismo tiempo, coincidíamos al observar la acentuada costumbre de dejar que sea la propia experiencia el único eje que nos lleve a tomar decisiones, indicaciones e intervenciones terapéuticas, lo que indudablemente es un procedimiento equívoco porque se sustenta en el sesgo individual y reducido que constituye la praxis individual.
Ustedes se preguntarán por qué estoy escribiendo críticamente de las terapias y los métodos de actualización de conocimiento, cuando se trata de comentar un libro que tiene que ver más con los aspectos teóricos de la normalidad del desarrollo. Y es que preocupa grandemente la falta de interés por la lectura y la actualización biblio-hemerográfica que se observa en general después de obtener una especialidad. En este caso, el déficit de actualización acerca de lo que son los procesos normales constituye un obstáculo serio para comprender cabalmente muchos de los aspectos de la psicopatología, la cual es resultado de las alteraciones, detenciones y desviaciones del proceso normal del desarrollo. Quizás este sea el momento de adentrarnos en la descripción de lo que este libro nos ofrece.
Se trata de un volumen de 264 páginas, publicado por Plaza y Valdés, distribuido por la propia Asociación Psicoanalítica Mexicana, con impresión bien cuidada y en papel adecuado. La portada recuerda efectivamente un camino iluminado desde el horizonte por un astro blanquecino. Fechada en abril de 2001, la edición tiene un tiraje de 2000 ejemplares. Coordinados por Eduardo Dallal, encontramos como autores y coautores varios psiquiatras y psicoanalistas de niños y adolescentes y a psicoanalistas involucrados en la investigación, de quienes se comentarán brevemente sus contribuciones.
Víctor Albores, por ejemplo, nos lleva de la mano a la continuación de un paseo alrededor de la identidad de género en México. Realiza una revisión exhaustiva sobre las aportaciones acerca de este problema dentro de nuestro país y dentro de nosotros mismos, resalta la incapacidad que hemos tenido para integrar los aspectos raciales, indígenas y españoles de nuestros orígenes a pesar de 500 años de existencia de nuestra raza asimilada. Describe los conflictos derivados de pertenecer a una u otra raza; a uno u otro género, o los de la formación de una identidad genérica, con la perenne ausencia para niños y niñas de una figura paterna que facilite, social e individualmente, el proceso de separación e individuación cuyo tránsito normal permite estructurar las bases de la identidad de género y de la individual.
En el segundo capítulo me volví a encontrar con Eduardo Dallal, hablando en primera persona acerca de la experiencia que nos transmitirían algunos de nuestros pequeños entrevistados, diciéndonos cómo entiendo que soy un niño, y ella, cómo entiende que es una niña. Nos narra el tránsito de la etapa preescolar a través de ese camino-complejo denominado de Edipo, eligiendo a un objeto amado, organizando los aspectos genitales, estableciendo la primacía fálica y después heredando el funcionamiento de ese par de instancias que conocemos como superyó y yo ideal
En seguida, durante el tercer capítulo, el mismo Eduardo nos habla de cómo se reproduce en la edad escolar la organización interna proveniente desde la más temprana infancia, y de que es en esta edad cuando coinciden la maduración y el crecimiento biológico de las funciones previas y la preparación de las funciones nuevas, es decir, se establecen los periodos de organización cognoscitiva de la latencia. En general, revisa también las relaciones objetales y se definen, como en el capítulo anterior, las funciones integradoras y los aspectos familiares que acompañan a todos estos procesos.
El capítulo cuatro lo escriben los doctores Juan Vives y Teresa Lartigue. Hacen una revisión del concepto adolescencia desde el punto de vista histórico, mitológico y sociocultural. La hacen aparecer como una etapa de transición muy importante, marcada por las ceremonias alrededor del espanto por la sangre menstrual en las culturas primitivas; espanto que sigue vigente en nuestra propia cultura, que en ese sentido, sigue siendo primitiva a pesar de estar instalada en plena época postmoderna. Proponen seguir líneas de desarrollo para estudiar el proceso adolescente, e incluyen, por cierto, muchas referencias literarias, me gustó en especial la clásica de Demian, de Herman Hesse, un libro leído por muchas generaciones de adolescentes en el que han encontrado un espejo que refleja una multitud de facetas, llámense desarrollo psicosexual, emocional, cognoscitivo, vocacional y hasta liberal, al encontrar una realización desplazada del incesto habiendo apenas “salido del cascarón”.
En el siguiente capítulo, los mismos Teresa Lartigue y Juan Vives nos relatan su experiencia con las adolescentes embarazadas atendidas en instituciones y en la práctica privada. Hacen notar los estragos que pueden causar la coincidencia de dos crisis psicobiológicas, adolescencia y embarazo y sus repercusiones en la persona, en la pareja y en las familias, con resultados regresivos a veces muy intensos, otras no tanto. Por primera vez en este tipo de publicaciones se hace uso de viñetas clínicas (20) estudiadas a profundidad con metodología de investigación cualitativa, muy acorde con el pensamiento psicoanalítico, a partir de lo cual presentan varias conclusiones por el método inductivo.
Finalmente, el capítulo 6, escrito por el doctor Manuel Isaías López, nos propone la forma en que el adolescente habrá de autoconstruirse, una tarea implícita en el proceso de hacerse adultos, pero hasta ahora poco difundida y estudiada como tal, y por tanto, novedosa. Manuel parte del conocimiento psicoanalítico clásico de la adolescencia y relaciona las diversas líneas del desarrollo con la autoconstrucción, citando a Ortega y Gasset “El hombre es imposible sin imaginación”. Define al adolescente, la palabra y la persona, en términos etimológicos: Derivada de adolecere, verbo que equivale a crecer, robustecer, y no a adolecer en el sentido de padecer algún defecto. Salpica su narrativa con varias citas originales en latín, debidamente acotadas y traducidas, que nos dan luz y sobre muchos detalles importantes y hacen aparecer a su texto como culto, bien informado y bien escrito con excelente manejo del idioma español. Manuel hace un sesgo y toma en cuenta factores como el temor al proceso de crecimiento y se permite agregar autores no psicoanalíticos como Maslow, haciendo una interesante y novedosa interpretación de la famosa pirámide. Por otro lado, cita a Murraz, el creador del TAT y describe a los sujetos orientados al éxito (los que tienen mayor motivación a lograr sus objetivos que miedo a fracasar), y los que se orientan de manera opuesta. Incluye a manera de corolario, una cita, quizás conocida por muchos de ustedes: El Bachillerato ha muerto, viva el Bachillerato, hecha por un joven de 17años, temeroso de la mediocridad y del futuro que se llamó Sigmund Freud, y quien realmente se autoconstruyó a lo largo de su carrera como los adolescentes habrán de hacerlo a lo largo de sus vidas.
Con estas líneas y las ideas adyacentes, recomiendo a todos la lectura, o cuando menos, la consulta de este tercer volumen de Caminos del desarrollo, a sabiendas de que serán buenos caminos por donde nos habrán de conducir las aportaciones de todos estos autores y amigos.

Pablo Cuevas Corona

• Trabajo leído el 3 de noviembre de 2001, durante el XLI Congreso Nacional de Psicoanálisis “El Psicoanálisis frente a la posmodernidad” de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, celebrado en la cd. de Guadalajara, Jal.

Al encontrarse con un trabajo de investigación como el que ahora nos presenta la Dra. Plá y el equipo Tonalli se abre un nuevo horizonte frente a nosotros como psicoanalistas: la posibilidad de ubicar nuestra disciplina más allá del diván y la asociación libre. El objetivo de esta reflexión no es discutir si un enfoque como el psicoanalítico corresponde a un objeto de estudio tan sui géneris como la discapacidad intelectual, representado en este trabajo a través de la patología del síndrome de Down y las vicisitudes del desarrollo de estos niños. Deseo proponer como meta en este documento el presentarles algunas de mis reflexiones que esta experiencia de trabajo me ha motivado, resaltando lo que a mi juicio personal pueden ser sus aportaciones.
El trabajo de 20 años de experiencia clínica psicoanalítica del equipo invita a pensar que dicho campo de estudio, compuesto por un sinnúmero de eventos de frustración y no deseo, algo tiene para aportarnos y enriquecer nuestro saber sobre el sujeto psíquico y su constitución, conceptos centrales abordados en esta investigación.
Menuda tarea se propusieron: el sujeto psíquico y su constitución, visto a través de la discapacidad intelectual en el niño. Me parece que este problema detectado en la clínica diaria resulta la aportación más importante en este trabajo, no sólo por las posibilidades que nos abre de pensar en torno a este hecho, sino porque también proyecta una forma de considerar los hechos “diferentes” como posibles de ser integrados a los procesos de la vida diaria. ¿Los niños Down piensan?, ¿simbolizan? ¡Son discapacitados intelectualmente! El grupo Tonalli nos invita a plantearnos interrogantes. Propone pensar en las detenciones y distorsiones en el proceso de subjetivación de dichas personas e insisten en el tratamiento psicoanalítico centrado en el estudio de las dificultades vinculares tempranas. Sustentan como objetivo de la integración educativa hacer del discapacitado una persona con deseo propio, en igualdad de oportunidades.
La psicoterapia psicoanalítica individual, en el caso del síndrome de Down y el acompañamiento terapéutico, resultan dos modalidades de intervención aplicables no sólo para estos casos en particular sino para los diferentes trastornos que incluye el retardo mental, patología central que motivó este proyecto. Su matriz generadora, el grupo Teseo; un grupo como la Dra. Plá lo refiere en su libro, de amigos profesionistas que hace mucho tiempo coincidían no sólo por amistad, sino que compartían ideas e intereses teóricos comunes en un tema muy difícil de abordar, como lo es el retardo mental y la psicosis.
De estas ideas fundadoras –para quien no conoce sobre las personas que integran este equipo de investigación– surgió además AMERPI una asociación de profesionales, psicólogos, psicoanalistas, pedagogos, maestros especialistas, todos ellos dedicados al estudio y tratamiento de niños que presentan este tipo de patología y que requieren de innovadores modelos de trabajo, como el propuesto en esta investigación, para que puedan lograr una integración a la vida como cualquier persona no discapacitada.
Volviendo a la temática del libro, los diferentes trabajos clínicos van abordando otros aspectos de primer orden: la contratransferencia en el trabajo con este tipo de casos; el trabajo con los padres de dichos pequeños, el cual resulta central para el manejo terapéutico integral; las repercusiones a nivel de representaciones y del pensamiento que el tratamiento psicoterapéutico psicoanalítico aporta en los casos de retardo mental. Finalmente, cómo considerar a la luz de esta aportación conceptos como discapacidad e integración educativa, entendiéndose esta última como política educativa y social para estos casos.
Todo este trabajo clínico no podría rendir frutos si no se hubiera ordenado, como todo proyecto de investigación, bajo el marco de una metodología específica, que en este caso se realizó con el auspicio de un enfoque psico-social que complementó la visión psicoanalítica, ambas como disciplinas que aportan conocimientos tanto en lo psíquico como en lo social.
En este punto me parece importante hacer un paréntesis para insistir en la necesidad de construir espacios trans-disciplinarios e interdisciplinarios en la investigación de este tipo de problemas, y donde el enfoque psicoanalítico sea una visión eje entre las varias disciplinas que participan. Es frecuente encontrar aportaciones aisladas que los diferentes campos de estudio proporcionan: el enfoque pedagógico, el psicológico-cognitivo, médico-biológico o social, lo cual en ocasiones resulta poco integrador. Es difícil encontrar, como en este trabajo, un desarrollo entre varias disciplinas, lo que permite una conceptualización integradora entre el fenómeno de la discapacidad intelectual, el fenómeno subjetivo y su dimensión social.
Dos de las hipótesis planteadas resultan ser, en mi opinión, el eje teórico de orden psicodinámico para pensar en las condiciones de organización de la estructura subjetiva del niño Down: a) el considerar como factible el hecho de que el niño Down puede desarrollar una estructura subjetiva y b) el problema de la constitución de un sujeto del inconsciente.
Al interior de dichas proposiciones hipotéticas nos enfrentamos, según lo anterior, a ubicar las particularidades de la constitución subjetiva y las vicisitudes por las que estos niños atraviesan para lograr emerger como sujeto en una forma autónoma y diferenciada y junto a esto, la necesidad de interrelacionar dicho desarrollo con las funciones mentales.
Uno de los escollos a los que se enfrenta el investigador es el darse cuenta que la necesidad de todo niño de llegar a reconocerse y ser reconocido como sujeto independiente en su deseo es, en estos casos, un proceso seriamente perturbado desde el nacimiento. La madre vive una profunda herida narcisista al reconocer que su bebé, por razones físicas u orgánico funcionales, no responde a su propio deseo inconsciente. Como claramente describe la autora: “la vivencia de decepción que la madre experimenta la conduce a responder con rechazo hacia un abandono mortífero de su hijo, no sólo a nivel psíquico sino también en la realidad concreta...”
Por tal motivo, no es poco frecuente encontrar en el niño con retardo a un sujeto “sujetado” como se menciona en la investigación, “construido por el otro para ser su propiedad, su prolongación para no evolucionar hacia la diferenciación...” Así, el niño termina funcionando como un sujeto que no logra pensar ni actuar con autonomía sino en función del “otro”, quien no favorece un proceso libre de diferenciación.
Al hacer una revisión de los diferentes elementos que participan en este proceso de construcción subjetiva, la autora refiere algunos hallazgos detectados en el caso del niño Down como procesos particularmente modificados o distantes de una situación común de vinculación madre-bebé.
La autora refiere: “Hemos encontrado que uno de los procesos más afectados en niños con Síndrome de Down es justamente el de la organización de una imagen especular adecuada (Lacan, 1972), lo cual acarrea una serie de problemas en el proceso de construcción del aparato psíquico [...]. La opacidad de la mirada de la madre ante un hijo anormal, su depresión y su dificultad de reconocerlo como propio impide que el niño se vea, se encuentre, se identifique como diferente: no se refleja y entonces lo que ve es a la madre, con dificultad puede encontrarse a sí mismo”.
A esto se refiere la Dra. Plá cuando ubica estas vicisitudes como “accidentes de la subjetivación”, los cuales dependiendo del momento en que son atendidos pueden o no ser reversibles. Una parte fundamental de estos procesos alterados la juegan esos elementos de maduración neurológica y de fallas orgánicas del bebé, lo real del cuerpo, que se resiste y que marca límites imposibles de negar.
Un punto importante para dar a conocer en esta investigación son los hallazgos que a nivel clínico manifiestan los niños Down en relación a la madre y el padre que viven la experiencia de un niño discapacitado. Tres aspectos interjuegan en este problema: a) La alteración física del bebé, b) El trauma y resignificación del impacto que sufren los padres y el medio circundante, y c) La capacidad de estos padres de comunicar e interpretar a ese bebé.
A un niño decepcionante se hace difícil verlo, atenderlo y aceptarlo, se vuelve potencialmente persecutorio, acaso ¿ominoso? como diría Freud. La deseada disponibilidad parental se desvanece. Apenas consigue la madre atender las necesidades físicas del bebé, cuando no lo destinan a una “nana” o cuidadora que en casos bastante conocidos se vuelve la rescatadora de ese niño discapacitado.
En palabras de Esperanza Plá: “La matriz simbiótica (referida al describir los procesos normales del desarrollo), la ilusión primaria de unión madre-bebé se ve truncada porque esa diferencia* se instala en el vínculo como una alteridad impuesta precoz y traumáticamente. La esencial especularidad que tiene como base la mirada de la madre, espejo por excelencia, se dificulta mucho...”
La posibilidad de la madre de poder integrar a su hijo como parte suya, en estos casos resulta imposible; es un niño sentido como ajeno, extraño. Dice la autora: “Esto acarrea una anticipación brutal y precipitada de la diferencia y de la separación del bebé respecto a sus padres [...] el temor de no saber o no poder responder a las necesidades especiales de este hijo es inevitable”. En mi opinión, la ambivalencia en el vínculo se establece como modalidad intersubjetiva de funcionamiento, lo cual perturba al tan necesitado feed-back madre-bebé que estos niños, más que cualquiera, necesitan para el nutrimiento psíquico que permita lo que los autores señalan como reanimación psíquica.
Dirían ustedes, ¿y después de este panorama nos quieres decir que no existe solución posible a las vicisitudes de la subjetivación en estos niños? Yo les respondería que, si existen terapeutas como el equipo Tonalli y personas que aceptamos comentar este tipo de trabajos, es porque creemos y tratamos de encontrar alternativas terapéuticas para esos niños. La tarea es pues estudiar los casos clínicos y adentrarnos cada uno en esta aventura teórica.
Antes de finalizar este comentario deseo hacer una última reflexión en torno al concepto de: “la diferencia” y, por lo tanto, la aportación de complementaridad que esta visión proporciona al enfoque reeducativo de la discapacidad en el campo de la educación especial. Si bien nadie podría negar la importancia de que una persona discapacitada tenga a la mano en el curso de su desarrollo y educación los elementos suficientes que le permitan una habilitación de funciones para un desarrollo social y educativo satisfactorio, no podemos negar algunos excesos de este enfoque rehabilitatorio en el curso de la historia.
Mucho antes de los movimientos de política social y educativa que promovieron la integración del discapacitado (Mariela, 20001) era muy frecuente encontrarnos con clínicas, instituciones de rehabilitación, escuelas que en su deseo de obtener resultados óptimos en la rehabilitación de funciones, realizaban a los pequeños pacientes entrenamientos tan rígidos que no importaba el sufrimiento físico y psíquico de los pequeños, ya que “era por su bien”, para que pudieran ser “como los demás niños”. Durante mis años de trabajo institucional me tocó conocer casos así, básicamente en el área de audición y parálisis cerebral infantil, en donde este tipo de suplicio sado-masoquista se llevaba a cabo cotidianamente.
Como es lógico, me tocó enterarme de niños que después de ocho, diez o doce años de reeducación, ya en la adolescencia, llegaban a suicidarse. Dos aspectos llaman la atención en este caso: el tipo de discapacidad y el fenómeno consecuente, la muerte como solución. ¿Tendrá algo que decirnos este hecho histórico?
Como esta investigación nos muestra el cuerpo, la escucha, el lenguaje en desarrollo, son ingredientes fundamentales para que se produzca, a través del vínculo con la madre, una experiencia de subjetivación que permita al discapacitado concebirse como un ser con deseo propio; un ser inclusivo y diferente en su entorno psico-social.

Martha Inés Mariela Marino

• Trabajo presentado en las Jornadas de AMERPI-Abril 2000 y leído el 3 de noviembre de 2001, durante el XLI Congreso Nacional de Psicoanálisis “El Psicoanálisis frente a la posmodernidad” de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, celebrado en la cd. de Guadalajara, Jal.
• * Las negritas son mías

Mariela, M. I (2000)

Dado que estoy haciendo la presentación como traductora, del libro Trastornos de la personalidad en niños y adolescentes, en ausencia de sus autores, me gustaría comentarles brevemente que la doctora Paulina Kernberg, a quien muchos de ustedes ya conocen, tanto por sus libros y publicaciones relacionadas al tema de la infancia y la adolescencia, como por su presencia en diversos congresos y talleres en nuestro país; es profesora de Psiquiatría de la Universidad de Columbia, y de la Universidad de Cornell, es directora del Departamento de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia del programa de la Universidad de Cornell en el New York Presbyterian Hospital, División de Westchester y es psicoanalista didáctica graduada del Instituto Psicoanalítico de Topeka, Kansas. La doctora Kernberg, además de ser profesora, supervisora, escritora, conferencista y directora de tan reconocida institución, es una investigadora apasionada de todo lo relativo a la infancia, por lo que ha constituido lo que ella denomina la terapia vincular, todo esto en su firme convicción de que se necesita un trabajo preventivo en el campo de la salud mental que debe de iniciarse en la primera infancia. La doctora Kernberg recibió en 1997 el primer premio de Investigación Infantil otorgado en los Estados Unidos, éste es: The American Academy of Child and Adolescent Research Award, por sus sobresalientes contribuciones a este campo, muchas de las cuales ven luz en este libro.
Los co-autores, Karen Bardenstein, su hija, es doctora en psicología clínica, tiene su práctica privada en Ohio y ejerce también como profesora en el Case Western Reserve University; Alan Weiner, también es doctor en psicología clínica y colabora en la Universidad de Cornell, en el departamento de psiquiatría de niños y adolescentes, con la doctora Kernberg. Ellos comparten el entusiasmo de la doctora en este campo, y han contribuido en toda la sistematización de la investigación para hacer posible este libro.
Actualmente los trastornos de la personalidad en la vida adulta han adquirido una gran significancia en el medio de la salud mental, sin embargo la etiología y desarrollo de estos trastornos en jóvenes adolescentes y sobre todo en niños, no ha recibido la atención que requiere, no se han enfatizado sus precursores en el desarrollo temprano, incluso la posibilidad de la presencia de trastornos de la personalidad en la infancia ha sido cuestionada. El propósito de los autores es presentar evidencia contundente y precisa, basándose en diversos autores como Anna Freud, Erik Erikson, Stern, Bowlby, Brazelton, Akhtar, Ainsworth, Mahler, Main, O. Kernberg y Piaget, pero aportando novedosas y recientes investigaciones, junto con observaciones clínicas, que han recopilado a lo largo de muchos años y con innumerables casos que las ilustran. La parte nuclear del libro es la descripción de cada trastorno, examinando la nosología del DSM IV, que no siempre reconoce la existencia del trastorno en edades tempranas, por lo cual haría imposible su detección y obviamente su tratamiento y prevención.
En lo cotidiano, estos trastornos se asocian, con cadenas patológicas generacionales que inciden en disfunciones académicas, sociales delincuencia, abuso de sustancias, desempleo, suicidio, etc., pero existe una negación a creer posible que un niño puede desde la más tierna infancia presentar alteraciones que tengan consecuencias de esta magnitud. La comorbidad con trastornos de angustia, afectivos, cognoscitivos y de la alimentación empeora aún más la funcionalidad del individuo y su repercusión en la sociedad.
La primera parte del libro, es la perspectiva del desarrollo, los autores mencionan que muchos clínicos e investigadores se han enfocado más a los trastornos del Eje I, dado que los trastornos de la personalidad en los niños son menos evidentes en un incio. En esta parte se describe el surgimiento de los rasgos de personalidad en la infancia, lo que incluye la aparición del sentido de identidad, la modulación de los afectos, la forma del pensamiento y la relación con el mundo externo, los cuales tienen implicaciones para el desarrollo de los trastornos de la personalidad en los niños. Por ejemplo, se considera que la emergencia del sentido de la vergüenza, la cual implica auto-consciencia, se da, antes de los dos años (Lewis, 1993), el reconocimiento de uno mismo ante el espejo ocurre a los tres años de edad (P. Kernberg, 1992), la impulsividad no modulada y desbordada, tiene una base biológica y si está siendo no adaptativa, sería otro precursor de trastornos limítrofes de la personalidad (Achenbach, 1995 y Bernstein et al., 1993). La empatía, otro ejemplo, se considera indispensable para el adecuado funcionamiento interpersonal, ésta, ya se puede evaluar a los dos años de edad y sus desviaciones recaerían en componentes de los trastornos narcisistas y antisociales de la personalidad (Hoffman, 1977; Selzer et al., 1987). Otros componentes de la personalidad serían el estilo de pensamiento y la presencia de un sistema de razonamiento operacional concreto, el cual debe de manifestarse en la infancia media para lograr la capacidad de abstracción en la vida adulta (Piaget, 1950).
Los autores consideran también, el estudio del apego de fundamental importancia si pensamos en la continuidad a través de las etapas del desarrollo. Los patrones de apego determinan las características de las relaciones interpersonales y la representación mental del otro; estas clasificaciones de apego son descriptivas de estilos de personalidad que influyen en el patrón de interacciones del individuo a largo plazo con los demás. También en esta sección, los autores describen y diferencian temperamento, identidad, género, trastornos neuropsicológicos del desarrollo, afecto y mecanismos de defensa. Cada trastorno de personalidad representa un complejo proceso biopsicosocial. La “vida real” es todavía más compleja porque en muchos niños los trastornos de la personalidad no son tan “puros”, sino que ocurren juntos y parciales al inicio; es por esto que deben de evaluarse los componentes de la personalidad, las interacciones y los mecanismos de defensa a fondo, considerando al niño de manera simultánea como el objeto y el agente de la energía formativa.
La segunda parte, describe los diferentes trastornos de la personalidad, los subgrupos de acuerdo a la organización de la esta y los rangos de mayor a menor gravedad. Es decir, se inicia en los trastornos neuróticos de la personalidad, pasando por la organización limítrofe y finalizando en la organización psicótica. Esto abarca de la sección dos a la cuatro y es descriptiva de las características de cada trastorno. También involucra los instrumentos de detección lo cual abarca desde las pruebas psicológicas hasta las entrevistas estructurales y la evaluación clínica. La doctora Kernberg a partir de esta investigación publica simultáneamente, el CPTI, o Children´s Play Therapy Instrument, el cual es un método completísimo de evaluación sistematizada de parámetros psicoanalíticos y del desarrollo en los niños y que nos permite ubicar elementos del mundo interno del niño, sus fantasías, deseos y preocupaciones, así como los estilos de defensas que utiliza para finalmente concluir si estamos en el terreno neurótico, limítrofe o psicótico de organización de su personalidad. Este instrumento también resulta útil para detectar eventos traumáticos infantiles de abuso, efectos del divorcio de los padres, duelos, etc.
Para tomar un solo ejemplo, dado que no podemos extendernos con la descripción de cada uno de los trastornos, tomemos el trastorno antisocial de la personalidad, el cual no es reconocido por el DSM IV hasta los 18 años de edad como tal, sin embargo, la evidencia de un trastorno de conducta antes de los 15 años es un criterio clave. T. E. Moffit (1993) ha demostrado que pacientes con trastorno antisocial de la personalidad lo han evidenciado desde la temprana infancia. Se ha utilizado el término de continuidad heterotípica para comprobar la clara existencia de los precursores de la patología. Lo anterior, es en contraste con muchos adolescentes que presentan comportamientos antisociales sólo en la etapa adolescente. Muchos investigadores han coincidido en sus observaciones, hay incidencia de una personalidad narcisista por una parte y una conducta delincuente por la otra.
Una manera de distinguir el trastorno antisocial de la personalidad o psicopatía, es en términos de la socialización. El DSM III identifica diferentes subcategorías del trastorno disocial: los agresivos no socializados, los agresivos solitarios y los de tipo indiferenciado que están incluidos en el grupo psicópata; los trastornos disociales socializados, tanto de tipo agresivo como no agresivo, incluyen a gran parte del grupo no psicópata. Los niños agresivos socializados manifiestan alguna capacidad para relacionarse con sus compañeros, apego, culpa, vergüenza y remordimiento; mientras que aquellos agresivos no socializados son incapaces de entender las reglas o los sentimientos de los otros. Dado que ambos tipos tienen resultados diferentes, es de lamentarse que el DSM IV no considere la distinción entre los niños socializados y los no socializados. Los problemas conductuales de niños con trastorno antisocial de la personalidad son crónicos y pueden aparecer muy temprano en la infancia, pueden ser tan chicos como de dos años. Esto es cuando son impulsivos, resistentes a los límites, no reaccionan ante el castigo ni el premio y fallan en sus reacciones empáticas. La falta de control interno combinado con crueldad, perversión y ausencia de culpa, es lo que hace la diferencia con las historias de otros niños y su pronóstico es altamente reservado. Confundir al niño antisocial con características primero de impulsividad, o conflictuado con la autoridad, para posteriormente verlo como oposicionista desafiante, hasta llegar a disocial, antes de poderlo diagnosticar como francamente antisocial, desmerece en tiempos de tratamiento, en abordajes de contención, y por lo tanto en repercusiones destructivas tanto en sí mismo como en su familia y en la sociedad.
La parte final trata de los temas especiales como son los factores sociales como antecedentes culturales y de divorcio. Continúa con los problemas de nomenclatura de los síndromes de la infancia y la adolescencia en el DSM IV y se concluye con mayores interrogantes para hacer futuras investigaciones, además de una revisión de las indicaciones para llevar a cabo una investigación.
El esfuerzo de las investigaciones que conforman este libro y las implicaciones en diferenciar la normalidad y la patología desde la primera infancia, hacen una diferencia significativa en la prevención de la enfermedad mental de adultos que además repercuten destructivamente no sólo en sí mismos, sino en sus respectivas familias y en toda la sociedad. Los invito a adoptar éste como un libro de cabecera de la psicopatolgía de la infancia.

Olga Santamaría Pombo

• Trabajo leído el 3 de noviembre de 2001, durante el XLI Congreso Nacional de Psicoanálisis “El Psicoanálisis frente a la posmodernidad” de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, celebrado en la cd. de Guadalajara, Jal.

Agradezco profundamente a la Dra. Olga Santa María, su invitación para elaborar la reseña del libro Trastornos de la personalidad en niños y adolescentes, escrito por una de las más destacadas psicoanalistas de niños y adolescentes: la Dra. Paulina Kernberg, profesora de psiquiatría en Cornell University Medical College, así como por el Dr. Alan Weiner, profesor asistente de psiquiatría de la misma universidad y por su hija, la Dra. Karen Kernberg de Bardenstein profesora de Psicología y Psiquiatría en Case-Western Reserve University.
El libro cubre un vacío muy grande en lo referente a la psicopatología de las etapas de latencia y adolescencia. Los siete volúmenes del Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente, compilados por Serge Lebovici, René Diatkine y Mitchel Soulé, publicados hace más de una década (con una segunda edición revisada recientemente), si bien constituyen una fuente de consulta magnífica para los interesados/as en los aspectos psicodinámicos de las enfermedades mentales, no aborda el rubro de los trastornos de personalidad; tampoco lo hace la Décima Clasificación de la Organización Mundial de la Salud en su edición de 1996.
La obra que nos ocupa, está dividida en seis secciones, en la primera se enfatiza la perspectiva del desarrollo temprano, en la segunda el proceso de evaluación de los trastornos de la personalidad. Las secciones tres, cuatro y cinco analizan y describen los tres tipos de organización de la personalidad propuestos por Otto Kernberg; en la organización neurótica se agrupan los trastornos histéricos e histriónicos, el trastorno de la personalidad por evitación, así como el obsesivo compulsivo. En la organización borderline, se incluyen los trastornos limítrofe, narcisista y antisocial y por último en la organización psicótica, los trastornos esquizotípicos, paranoides y esquizoides de la personalidad. La sexta sección es particularmente relevante, debido a que está dedicada a temas especiales e implicaciones para la investigación, donde se abordan las relaciones existentes entre los trastornos de la personalidad y la cultura en estos tiempos, donde coexiste lo premoderno, con lo moderno y lo posmoderno. Es cada vez más evidente la pluralidad y la heterogeneidad, además del fenómeno migratorio, no sólo al interior de los países, sino entre países o continentes. El libro trata lo relativo a las patologías de género, así como las vicisitudes del desarrollo en niñas y niños cuyos padres se han divorciado y vuelto a casar.
Sus principales contribuciones radican justamente en esta manera de concebir la psicopatología desde la perspectiva del desarrollo, a partir de la formación de un nuevo ser que atraviesa por diferentes etapas a lo largo de su ciclo vital, y si bien existen discontinuidades en este proceso, también es posible seguir la evolución o fijación o regresión en las diferentes líneas del desarrollo. Al igual que en el libro compilado por Marcelo Salles, se resalta la importancia de la evaluación de la historia del desarrollo, así como el tópico central que se indaga o explora en la entrevista estructural: la identidad con las diferentes características que la conforman. Cabe hacer notar que la Dra. Kernberg y colaboradores, basados en la entrevista estructural de O. Kernberg, diseñaron la entrevista de evaluación de la personalidad (PAI por sus siglas en inglés) que tiene una duración de 45 minutos, a través de la cual se exploran las siguientes variables: representaciones del sí mismo y del objeto, cognición, afectos, capacidad reflexiva de un yo observador y empatía con el entrevistador/a. Se destaca de igual manera la importancia diagnóstica del instrumento de terapia de juego para niños (CPTI), construido también por la Dra. Kernberg y colaboradores/as. El proceso de evaluación incluye además los resultados obtenidos en las pruebas psicológicas (psicométricas y proyectivas), así como la evaluación exhaustiva de los mecanismos de defensa.
De las tres secciones que se ocupan de los tipos de organización de la personalidad, la más ampliamente desarrollada es la limítrofe o borderline (de las páginas 117 a la 197). Si bien, en las diferentes clasificaciones de los trastornos de la personalidad se basan en las descripción fenomenológica del DSM-IV, los autores la amplían y desarrollan en forma abundante y generosa, en virtud de que incluyen no sólo la perspectiva del desarrollo como ya se mencionó, sino también los principales indicadores que se manifiestan o advierten a través de las pruebas psicológicas, las indicaciones e tratamiento y en algunos trastornos, las investigaciones relativas a la dinámica familiar. Tienen el mérito además de que algunos trastornos de la personalidad como el histérico, el histriónico, por evitación, obsesivo-compulsivo, se ejemplifican con viñetas clínicas que nos permiten aproximarnos a la singularidad y subjetividad de casos específicos en tratamiento psicoanalítico o psicoterapéutico.
Por todo lo anterior, me permito recomendar ampliamente esta obra que pone al día el debate de las continuidades y discontinuidades del desarrollo, así como el amplio estudio de los componentes de la personalidad: el temperamento, la identidad, incluida la identidad de género, los afectos, mecanismos defensivos y los trastornos neuropsicológicos del desarrollo, que tienen que ver con el déficit en el funcionamiento cognoscitivo y yoico, que afectan la manera en la que la niña o el niño pueden procesar, organizar y recordar la información. La revisión de la literatura es exhaustiva, mas de 350 referencias dan cuenta del cuidado y amplio análisis de la literatura relevante sobre el tema, clásica y actual respecto de los trastornos de personalidad, que desde la teoría psicoanalítica se conceptualizan como trastornos de carácter.
A guisa de conclusión, deseo citar de manera textual a los tres autores del libro: “Los trastornos de la personalidad tanto en niños como en adultos resultan identificables de manera confiable y muestran un patrón de persistencia que hace que su impacto sea generalizado y grave; asimismo se asocian con los trastornos de los Ejes I y II. Es importante subrayar que los trastornos de personalidad en la evaluación diagnóstica de los niños puede resultar en un tratamiento más eficaz; de esta manera se constituye en una acción de prevención secundaria evitando que las y los niños, así como sus familias experimenten años de sufrimiento y oportunidades desperdiciadas”. Felicito a la Dra. Santa María por su excelente traducción.

Teresa Lartigue Becerra

• Trabajo leído el 3 de noviembre de 2001, durante el XLI Congreso Nacional de Psicoanálisis “El Psicoanálisis frente a la posmodernidad” de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, celebrado en la cd. de Guadalajara, Jal.

En la segunda edición de este libro participan como autores, colegas que tienen una amplia experiencia en el campo clínico del psicoanálisis y de las terapias psicoanalíticas en niños y en adolescentes. Aparecen como coautores cinco colegas que no participaron en la primera edición. Ellos son el Dr. Martín Maldonado-Durán, La Dra. Teresa Lartigue Becerra, El Dr. Juan Vives, el Dr. Ramón Parres y el Dr. Marco A. Corona. Ya hemos mencionado en la introducción al libro el sensible fallecimiento del Dr. Rodolfo Ortega, uno de los autores originales. Con la participación fresca de los nuevos coautores, más los originales, se consiguió darle un nuevo ímpetu y dirección a este volumen.
Por un lado reorganizamos la presentación del material, de tal modo que dividimos al libro en dos partes. En la primera de ellas planteamos el material teórico y dejamos para la segunda, el material práctico. Este nuevo arreglo le da a la lectura del libro, una nueva fluidez, de la que carecía. Además se actualizaron los capítulos, por ejemplo el relativo a la investigación, revisa el material nuevo aparecido del año 1992 a la fecha de esta edición. Los otros capítulos han sido también actualizados según la velocidad con la que progresan los contenidos específicos de los temas. Se ha ampliado el glosario en consecuencia a los nuevos temas introducidos.
En esta nueva edición el lector encontrará cuatro capítulos nuevos: el de aspectos generales de la técnica analítica, el del proceso terapéutico, el de la psicoterapia padres-bebé y el de la psicoterapia de grupo. Los dos primeros son nuevos, ya que los autores que los escribieron decidieron rehacer dichos capítulos, escritos originalmente por el Dr. Ortega. Los dos últimos son de nueva aparición en este volumen y representan, por un lado el avance reciente logrado en las terapias analíticas padres-bebé y el otro el de psicoterapia de grupo, representa una afortunada adición al volumen dada su utilidad e importancia.
Estos cuatro nuevos capítulos junto con la nueva distribución de los mismos le proporciona al lector, un panorama muy amplio, dentro del campo de las psicoterapias analíticas, lo cual agranda, como cuando se despliega un abanico, la oportunidad de ensanchar el conocimiento en esta área.
Ya sea que se trate de un psicoterapeuta en formación, de uno recién formado, o de uno con amplia experiencia en el campo, la lectura de este volumen lo podrá enriquecer en algo, tal vez reafirmar sus conocimientos del tema, o podrá disentir de lo expresado, o encontrará apoyo y guía para su práctica clínica. Los autores de este volumen estamos abiertos a sus críticas y sugerencias, las cuales son bienvenidas, podrán hacerlas enviándolas al coordinador de este libro, y de un modo puntual y oportuno les daremos lectura y contestación.
En la primera parte de este libro encontrarán Uds. la teoría que apoya a nuestro quehacer psicoanalítico. Se empieza por relatar la historia del movimiento psicoanalítico y psicoterapéutico, en niños y en adolescentes, su llegada y modo de establecerse en nuestro país. Se habla de instituciones y de personas que han participado en dicho movimiento. El capítulo sobre Melanie Klein, nos relata la vida de esta mujer como hija, madre y esposa, apasionada y tenaz con sus ideas relacionadas al psicoanálisis de niños. El capítulo sobre la investigación, nos pone al día en el tema. El capítulo sobre las diferencias entre el psicoanálisis y la psicoterapia nos ayudan para hacer un clivaje entre estas dos modalidades terapéuticas. El capítulo acerca del proceso formativo del especialista nos lleva de la mano en el camino, para entender la importancia de la formación personal y académica del futuro terapeuta. Los capítulos dedicados a la técnica analítica, nos conducen con propiedad por la historia de la técnica en sí y revisan cuidadosamente las áreas más importantes para el terapeuta, como pueden ser: la transferencia, la resistencia, la alianza terapéutica, la interpretación, el entendimiento de los sueños, entre muchos otros temas; sobre todo en sus modalidades aplicables en niños y adolescentes.
La segunda parte del libro nos conduce, de un modo directo, en los quehaceres diarios de la práctica clínica. De tal modo que se abordan temas de importancia para la práctica, tales como la importancia del desarrollo, vinculándolo específicamente a la práctica de las modalidades terapéuticas. El capítulo tan importante que es el de la valoración clínica, paso fundamental antes de iniciar el proceso terapéutico. Se revisa también la importancia que tienen los padres en el entendimiento y práctica del proceso analítico en niños y en adolescentes, lo que constituye otro capítulo. Y finalmente vienen los capítulos dedicados específicamente a la técnica en niños y en adolescentes, en grupo y en la modalidad padres-bebé. En el capítulo dedicado al niño se describen los abordajes al principio del tratamiento en la parte media y al final del mismo. Se describen especialmente el manejo de las resistencias en cada una de las fases del tratamiento. En el de los adolescentes se describe la importancia del desarrollo normal, la disponibilidad del terapeuta, la aptitud para responder a las necesidades afectivas del paciente, el manejo de la relación real, entre otras. En el capítulo dedicado a la psicoterapia padres-bebé, se describen once diferentes modalidades de abordaje con esta nueva técnica, cada una de ellas para ser utilizada, dependiendo del cuadro clínico, presentado por el bebé y sus padres. Finalmente en el capítulo dedicado a la psicoterapia de grupo se describen las modalidades teóricas y prácticas divididas según las edades del paciente en: grupos pre-edípicos y edípicos, grupos de latentes, grupos de pre y de adolescentes.
Resumiendo, pienso que la lectura de este volumen, redituará con creces al lector que se aventure en él.

Marcelo Salles Manuel

• Trabajo leído el 3 de noviembre de 2001, durante el XLI Congreso Nacional de Psicoanálisis “El Psicoanálisis frente a la posmodernidad” de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, celebrado en la cd. de Guadalajara, Jal.