La patología limítrofe durante la gestación1

Teresa Lartigue Becerra*

e-mail: lartiguet@prodigy.net.mx

Introducción

En relación a la etiología del síndrome borderline o de la organización borderline de la personalidad, existen diversas hipótesis: una de ellas, se deriva de la investigación publicada por Grinker, Werble y Drye en1968, relativa a 51 pacientes que presentaban el síndrome borderline, donde se llegó a la conclusión de que se desconocían los agentes etiológicos o condiciones que producían dicho síndrome, señalando que la etiología del mismo, como la de cualquier otro síndrome, proviene de las múltiples transacciones que ocurren desde el nacimiento, en el transcurso del ciclo vital; no habiéndose encontrado un tipo específico de familia en los cuatro tipos de pacientes borderline que lograron identificar. Kernberg (1967) postula que la génesis de la organización borderline de la personalidad tiene que ver con haber sufrido una profunda agresión en la primera infancia, y debido a la proyección de impulsos orales y anales sádicos, se distorsiona la representación materna que se experimenta como peligrosa; esta peligrosidad se atribuye luego a ambos padres, fusionados en una sola representación mental. Green (1978), por su parte, considera también que la principal causa es el exceso de agresión en la infancia temprana; trastornos en el proceso de separación-individuación ha sido otra de las hipótesis explicativas (Mahler, 1971; Mahler y Kaplan, 1977).
Otros autores, señalan que en las familias de los pacientes limítrofes se ha observado un patrón generalizado de patología grave, generalmente madres que ejercen un control intrusivo, padres distantes u hostiles y relaciones conyugales conflictivas, donde los padres de los pacientes contribuyen al riesgo de un trastorno límite en sus hijos o hijas,2 ya sea por ser pasivos, por no involucrarse afectivamente, o por ambas condiciones, o mediante un rechazo hostil (P. Kernberg et al., 2000). Investigaciones recientes confirman la presencia de la violencia doméstica y/o psicopatología parental grave en las familias de niños y adolescentes con un trastorno límite, o secuelas de maltrato infantil ( Guzder et al., 1996, 1999; Lenzenweger, 1999; Paris, 2000; Zanarini, 2000).
Desde la teoría del apego, se destacan como principales causas el abuso en la infancia, lo que da lugar a un tipo de apego desorganizado o preocupado; los síntomas de la patología limítrofe son los siguientes: inestabilidad del sí mismo, ira intensa e inestabilidad emocional, impulsividad, conducta suicida y sentimientos de vacío; estos últimos se explican por la falta de una buena relación objetal, por la superficialidad de las relaciones interpersonales actuales, la ausencia de las representaciones secundarias de los estados afectivos, así como por la negación y/o supresión de los afectos asociados a las relaciones de objeto persecutorias o idealizadas (Fonagy et al., 2000).
En nuestro medio han bordado sobre el tema un amplio número de psicoanalistas, entre los que cabe destacar a Agustín Palacios (siguiendo muy de cerca las conceptualizaciones de Kernberg y la cronología del desarrollo de Mahler), quien parte del supuesto de que el síndrome borderline constituye una continuidad desde los puntos de vista descriptivo, genético y estructural. Distingue dos tipos de pacientes borderline: simbiótico y objetal, basado en su experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes tanto a nivel individual como grupal. En el tipo simbiótico la sintomatología es más dramática y ostensible, existiendo mayor angustia, las relaciones que establecen son “simbioticoides”, demandantes y sin consideración por el objeto; presentan una seria incapacidad para mantener relaciones de pareja, excepto parasitarias y caóticas. Manifiestan también tendencias sexuales perversas, así como reacciones de gran agudeza ante las separaciones, y periodos de micropsicosis. En el objetal, los síntomas son menos obvios, con un carácter “blando”, con poca consideración por el objeto, no hay genuinidad afectiva en los vínculos, pero si relaciones menos promiscuas y duraderas, existiendo mayor tolerancia a la angustia y sexualidad formalmente más genital, así como un control obsesivo de la agresión oral (Palacios, 1978).
En relación al punto de vista genético, señala este autor que probablemente en el tipo simbiótico exista mayor ingerencia de la conducta materna, al reprobar los intentos de autonomía durante las fases de diferenciación y reaproximación, donde la intensa simbiosis no fue superada, por lo que presentan graves defectos estructurales. En el objetal, considera que probablemente existieron buenas relaciones de objeto durante la primera parte de las subfases de individuación separación, donde la madre era frustrante y ausente, o bien, como en el caso anterior reprobante de la autonomía a partir de los 18 meses, por lo que los defectos estructurales son menos graves y más reparables. Desde el punto de vista dinámico, lo que caracteriza a estos pacientes simbióticos es la escisión, no lograron constancia objetal, por lo que establecen relaciones parciales, emplean defensas primitivas y el yo posee poca fortaleza; en los pacientes de tipo objetal, la escisión es menos obvia y existen algunos elementos de constancia objetal y mayor fortaleza yoica.
El síndrome borderline ha constituido un espacio intermedio de la psicopatología, ha sido la tierra de nadie, que finalmente ha sido intervenido por la investigación clínica (Dupont, 1978).3 En la misma línea, Solís (1980) habla de posición borderline, en la cual el paciente se halla perpetuamente oscilando entre un abismo, con una parte disociada de su yo asida tanáticamente al filo esquizo-paranoide, y la otra, busca con la ayuda de Eros, el firme borde depresivo. El autor entiende por posición borderline: “una fase del desarrollo, la cual puede permanecer en fijación rígida, constituyendo así una organización borderline de la personalidad, o bien progresar superando la posición depresiva, para reaparecer después en periodos conflictivos graves, o durante su reedición en el proceso regresivo-progresivo psicoanalítico” (Solís, 1980, p. 102); por lo que la tipología o clasificación de los pacientes fronterizos incluye oscilaciones entre lo esquizo-paranoide y lo depresivo. Sitúa en este grupo a los seres excepcionales de Freud, los dioses desenmascarados por Jones, los invulnerables de J. L. González, los envidiosos descritos por Vives, el arrogante delineado por Bion, los narcisos negativos de Solís, el colérico disecado por Meza, los cuatro grupos de Grinker, los simbióticos y objetales de Palacios, los border-esquizofrénicos y border-afectivos de Wender, los tipos esquizoide y melancoide de Grinberg y los hamletianos de Green. Faltaría incluir únicamente a los tres tipos de pacientes borderline que describen Blatt y Auerbach (1988), el border esquizofrénico, el analítico y el introyectivo.
Excedería los límites del presente trabajo, efectuar un análisis de las diversas contribuciones de las y los psicoanalistas mexicanos respecto de los pacientes limítrofes o fronterizos; baste señalar que han abordado preocupaciones relativas a la etiología (Dallal y Pallares, 1981; Tubert, 1989; Feder, 1999); los aspectos estructurales (Chevaili et al., 1984); sintomatología, funciones yoicas y mecanismos defensivos (Grajales, 1980); la dinámica de las relaciones objetales (López, 1995, 1998). Respecto del tratamiento, desde la teoría psicoanalítica existen diferentes aproximaciones ya sea en su modalidad individual, de pareja, grupal o familiar (Palacios, 1978, 1980; Estrada y Salinas, 1979; González y Socorro, 1980; Ortega, 1980; Gramajo, 1984/85; Vives, 1991, Rodríguez, 1998; Cuevas et al., 2000; López, 2000). La Asociación Psiquiátrica Americana (2001) recomienda además, la terapia cognitivo-conductual, la hospitalización parcial y el uso de medicamentos.

Investigación de casos y controles

Con objeto de generar hipótesis y modelos explicativos de la patología borderline (y otros cuadros psicopatológicos) así como desarrollar medidas preventivas que permitan interrumpir su transmisión transgeneracional –medidas que además sean susceptibles de llevarse a cabo durante el embarazo– iniciamos una investigación interdisciplinaria e interinstitucional en el Instituto Nacional de Perinatología.4 Uno de los objetivos específicos fue el profundizar en los factores de riesgo que caracterizan al trastorno límite de la personalidad en un grupo de mujeres embarazadas. Específicamente, se trata de indagar la presencia de violencia doméstica en cada una de las etapas del ciclo vital,5 hipótesis derivada del tratamiento psicoanalítico o psicoterapéutico de 15 pacientes mujeres (Lartigue, 2001). Posteriormente, se indagará la asociación existente respecto de esta patología, con la organización conductual de los recién nacidos, el desarrollo motor y mental, la calidad de las interacciones afectivas madre-bebé, y el tipo apego.
Se han aplicado hasta el momento, en la primera fase del estudio –durante la gestación–, a 270 mujeres6 que aceptaron libre e informadamente participar en la investigación (que reunían los siguientes criterios de inclusión: contar entre 18 y 45 años, entre 12 y 24 semanas de gestación, que supieran leer y escribir, con pareja y sin una organización psicótica de la personalidad), las siguientes pruebas psicométricas: el Cuestionario General de Salud de Goldberg GHQ (1972); la Escala de Depresión Perinatal de Edinburgh EPDS (Cox et al., 1987, validada para la población del INPer por Ortega et al., 2001); el test Beta-II R de Kellogg y Morton (1974), el Inventario de Organización de la Personalidad IPO de Kernberg y Clarkin (1995), y el Cuestionario de Personalidad de First et al. (1997c). Asimismo, se aplicaron y grabaron las Entrevistas Estructuradas del SCID-I y SCID-II (First et al., 1997a, 1997b), y la Historia Clínica (conforme al modelo elaborado por Ramón Parres, para la Clínica de la Asociación Psicoanalítica Mexicana).7
Se aplicó y grabó también la Entrevista de Apego Adulto AAI8 de George et al. (1996) a un subgrupo de 110 mujeres, las cuales aceptaron participar en la segunda fase de la investigación, que comprende el primer año después de la resolución del embarazo, lo que denominamos “el Proyecto IPA/Londres”. En dicho proyecto se contempla integrar un grupo de 30 mujeres con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad según los criterios del DSM-IV (1994), los denominados “casos”, que serán contrastados con dos grupos controles, uno de ellos conformado por 30 mujeres con un diagnóstico en el Eje I del DSM-IV de trastorno afectivo (episodio depresivo, depresión mayor, trastorno distímico, trastorno depresivo no especificado; o en el Eje II Trastorno depresivo) y sin diagnóstico de trastorno límite de la personalidad en el mismo Eje II; lo anterior debido a la alta comorbilidad del trastorno límite con un cuadro depresivo. El segundo grupo control está conformado por 30 mujeres sin diagnósticos en los Ejes I y II del DSM-IV (Lartigue et al., 2000a).
La segunda fase de la investigación implica seguir a las mujeres y a sus hijos durante el primer año de vida; las y los bebés se evalúan durante el primer mes9 con la Escala Neonatal de Brazelton (1984) y a los seis meses a través de las Escalas de Desarrollo de Nancy Bayley (1969). El tipo y calidad de interacciones afectivas madres-bebés se valoran mediante el método de interacción cara-a-cara, en una situación de reunión/separación a los tres y a los nueve meses de edad (Brazelton et al., 1975; Tronick et al., 1978; Lewis y Feiring, 1989; Spangler et al., 1996; Lemche et al., 1999; De la Cerda et al., 2000; López et al., 2000) y el tipo de apego con la madre al año a través del método de la Situación Extraña de Ainsworth et al. (1978). Cabe destacar que a las mujeres en el periodo postparto, se les aplican nuevamente el GHQ, el EPDS (1, 3, 6 y 9 meses), y a los doce meses el Inventario de Experiencias Depresivas DEQ de Blatt, D´Afflitti y Quinlan (1979).

Resultados preliminares

Cabe hacer notar que en el Cuestionario de Personalidad del SCID-II (First et al., 1999) de las 15 preguntas que indagan los principales criterios para establecer el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad, 35 mujeres embarazadas del total de 110, respondieron afirmativamente a cinco o más preguntas.10 La pregunta 9611 que indaga acerca de la impulsividad fue la que obtuvo una mayor proporción (0.80), seguida por la 100 relacionada con los sentimientos de vacío interior (0.74), después por la 95 que tiene que ver con cambios bruscos en metas, planes profesionales y creencias religiosas (0.68), en íntima relación con el reacomodo que impone una gestación en las relaciones de la mujer consigo misma, con su pareja y con los familiares en general, principalmente con la madre. Inmediatamente después, la pregunta 99 relativa a los cambios repentinos del estado de ánimo (0.65); en la misma línea, se encuentra la pregunta 91 que explora si en las relaciones con las personas que verdaderamente quiere, experimentan altibajos extremos (0.60); asimismo la 104, que interroga si cuando se encuentra en situaciones de gran tensión o estrés, se torna suspicaz con otras personas o bien, se siente especialmente distante y ausente (0.60).
Respecto de la pérdida del sentido de realidad (pregunta 94),12 nueve mujeres respondieron afirmativamente (0.25) y en la 93, relativa a explorar los cambios dramáticos de su sentido de quién es, la proporción fue de 0.28; misma proporción obtenida en la pregunta 98, que tiene que ver con inflingirse daños a sí misma, como haberse cortado, quemado o herido a propósito.
Los criterios del DSM-IV que parecería caracterizar a este grupo de mujeres embararazadas, de acuerdo con su autorreporte son:
Criterio 4: Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí misma (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida), pregunta 96.13
Criterio 7: Sentimientos crónicos de vacío (100); en la muestra global, este criterio desciende al cuarto lugar, por lo que podría considerarse como característico del trastorno límite, a diferencia del anterior.
Criterio 3: Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusados y persistentemente inestables; sólo que de manera parcial, únicamente en lo relativo a cambios bruscos en metas, planes profesionales o creencias religiosas, que podría deberse exclusivamente a la conmoción psíquica que todo embarazo conlleva (pregunta 95).
Criterio 6: Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de animo (episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días), pregunta 99; este criterio ocupó el segundo lugar en la muestra global, por lo que podría explicarse también por la gestación, habiendo respondido afirmativamente una de cada tres mujeres (0.36).
Criterio 2: Un patrón de relaciones inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación (91); ocupa el quinto lugar en ambos grupos (0.32).
Criterio 9: Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos grave; ocupa el sexto lugar en dos muestras, la de las mujeres con rasgos limítrofes, y la global (pregunta 104).
Criterio 8: Ira inapropiada e intensa, dificultad para controlar la ira (p. ej. muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes), preguntas 104, 103, 102 y101.
Criterio 1: Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario (90). Los criterios que al parecer, corresponden en menor proporción a este grupo de mujeres embarazadas (amabas muestras), son el cinco (gestos suicidas) y el tres relativo a la alteración de la identidad.
Al examinar las medias obtenidas por las 35 mujeres en el SCID-IIC, se encuentra un perfil que se caracteriza por la elevación de los puntajes correspondientes a las preguntas que evalúan los trastornos límite de la personalidad (6.45), seguido por el trastorno narcisista (4.94), inmediatamente por el trastorno paranoide (3.77), después por el trastorno depresivo (3.34),14 el trastorno obsesivo compulsivo (3.31) y el pasivo-agresivo (3.14). Los puntajes mas bajos corresponden al trastorno histriónico (1.11) y al antisocial15 (1.17). Se obtuvieron medias entre 2.05 y 2.88 en los trastornos por evitación, dependencia, esquizotípico y esquizoide. Sería importante, poder delimitar qué rasgos de personalidad se han visto magnificados por la crisis del embarazo y por la presencia de infecciones de transmisión sexual (en 18 mujeres). Asimismo, se requiere contrastar la información proporcionada en este cuestionario, con los datos obtenidos a través de las entrevistas clínicas estructuradas para los Ejes I y II, así como en la historia clínica, con objeto de confirmar o descartar el diagnóstico de un trastorno límite de la personalidad. A continuación presento la viñeta de una de estas mujeres, cuyo diagnóstico fue confirmado.
Viñeta clínica.16 Eréndira (nombre ficticio para proteger la confidencialidad de la paciente) es una mujer de tez clara, cabello oscuro y abundante, alta, de complexión gruesa, que se expresa con libertad y rapidez, cooperadora y puntual. Cuenta en la actualidad con 35 años de edad, está divorciada, estudió hasta el quinto semestre de una licenciatura en el área de salud, y acepta participar de manera libre e informada en la investigación cuando cursa su cuarto embarazo, interesándole especialmente “la parte psicológica”. Tiene dos hijos de 15 y 8 años de edad, habiendo interrumpido el tercer embarazo debido a una profunda depresión consecutiva a la separación y divorcio de su cónyuge. Andando el tiempo establece una nueva relación de pareja, de la cual se embaraza.
En relación a su infancia, cabe destacar que la madre de Eréndira proviene de un ejido del sur del país, habiendo emigrado primero a una ciudad importante de su estado natal, para trabajar como empleada doméstica, y posteriormente, a la ciudad de México. La describe como “quejumbrosa, todo le cae mal, poco expresiva, rara, sin amistades y violenta”. Agrega que no recuerda un solo beso de ella, ni juegos, o distracciones, sólo que “tenía que estar muy limpia”; permaneciendo la mayor parte del tiempo encerrada en el cuarto de la casa donde su madre trabajaba. Al parecer, cuando nace la hermana de Eréndira, la madre logra rentar una vivienda, invitando a sus padres y hermana a vivir con ellos (abuelos y tía de Eréndira), quienes se hacen cargo de ella mientras la madre trabajaba de lunes a sábado, empleando los domingos a la venta de diversos objetos. La madre la maltrataba física y emocionalmente por diversos motivos como tener los pies sucios, porque no cuidaba bien a su hermana (la cual le caía muy mal), no hacia el quehacer como se esperaba, o bien porque su hermano le echaba la culpa de todo lo que sucedía. Señala que “los golpes duraron hasta que cumplí 17 años”, cuando es corrida de su casa por la madre.
Respecto del padre, cabe señalar que pertenecía a una familia de una condición socioeconómica “superior” a la de la madre, por lo cual los abuelos paternos deciden despojarla del apellido que la madre había inscrito en el registro civil. Menciona: “papá yo nunca tuve, un día escuché decir a mi mamá que mi papá nunca me quiso conocer”, en cambio a sus dos medios hermanos sus respectivos padres si los reconocieron; ella es la segunda hija, el hermano mayor le lleva un año de edad y ella cinco a la menor. Este aparente “secreto familiar” del cual no se habla, pero toda la familia conoce, le ha causado a Eréndira sentimientos de abandono y devaluación, sintiéndose señalada en su medio social y familiar.
En el inicio de la adolescencia, a la edad de 13 años, la familia con la que trabajaba la madre, se muda a la ciudad de México, además su hermano había concluido la secundaria, por lo que toman la decisión de trasladarse al DF. Los deseos de la madre, era dejarla con sus abuelos y tía,17 con el objeto de que pudiera casarse lo antes posible. La dueña de la casa interviene, presionando a la madre para que la familia continuara unida. El hermano ingresa a la preparatoria, en cambio a ella, la madre le comunica que no puede seguirle pagando la secundaria, por lo que Eréndira empieza a trabajar en un jardín de niños (propiedad de la hija de la familia con la cual la madre trabajaba) por la mañana y por la tarde continúa sus estudios. A los 15 años en la calle, intentaron violarla, habiéndola golpeado de manera tan brutal, que perdió la audición en un oído; a partir de entonces se muerde las uñas. No recuerda que pasó, sólo que alguien gritó y que la llevaron a la escuela donde estudiaba. Menciona que el estudio médico resultó muy traumático, confirmándole que no había sido violada; ella perdió el conocimiento por varios minutos, no le gusta hablar del tema; sin embargo comenta que una vez reconoció a uno de los hombres que la habían atacado, su esposo lo golpeó y acudieron a la delegación para presentar una denuncia que no siguieron por temor a las represalias.
La madre se enferma un año después de este evento traumático, motivo por el cual deja de trabajar, siendo Eréndira el único sostén de su casa entregando siempre su quincena integra; relata que en una ocasión, al llegar a su casa, la madre la recibe con un golpazo en la cabeza, aduciendo que la había robado; ella sospecha que fue un amigo de su hermano que por esa época vivía con ellos, la madre defiende al amigo y la corre de su casa, no regresando nunca más.
Eréndira se va a vivir con una amiga, perdiendo la comunicación con su madre hasta su primer embarazo. Disfruta estudiar el bachillerato, así como la libertad de ir y venir por diversos lugares de la ciudad, conociendo gente, ella que había sido siempre “tan encerrada”, conoce a su futuro esposo en el CCH y al terminar sus estudios deciden emigrar juntos a Estados Unidos de Norteamérica. Trabajan ambos en un restaurante (mesero y ayudante de cocina) regresándose poco tiempo después por el frío. Ingresan ambos a la universidad, quedando ella embarazada a la edad de 19 años.
Durante la gestación, además de la crisis que caracteriza esta etapa del ciclo vital femenino,18 presenta un severo abceso hepático, por lo cual es hospitalizada en el INPer durante seis meses (cuatro en el embarazo y dos después del nacimiento del bebé), enfrentándose con la muerte, le dijeron que estaba desahuciada, “cambié radicalmente de actitud, dialogué con la muerte, cambió mi forma de pensar sobre la religión, me cambió todo”. Mandan llamar a la madre, quien al verla en esas condiciones (pesaba entonces 30 kilos) llora amargamente y le pide que no se vaya a morir. Eréndira le agradece la visita, pero le solicita no la vuelva a ver: “yo no quería que viera mi muerte, tenía temperaturas muy altas y mi hijo aún no había nacido; esa fue nuestra reconciliación, nunca volvió”.
Durante este periodo de hospitalización, tuvo una experiencia al parecer de despersonalización, desdoblamiento o alucinación (por la fiebre alta??) donde se veía simultáneamente como una paciente a punto de morir, con todo el ajetreo médico y el esposo llorando pidiéndole que “le echara ganas”, y por la otra desde arriba, como observadora contemplando la escena iluminada por una luz especial. Eréndira siente que tuvo una segunda oportunidad “yo estoy como en tiempo extra y lo debo de aprovechar, pero esa experiencia me aterrorizó”. Al salir del hospital, la madre la busca y reanudan las relaciones entre ellas, centrando la conversación alrededor del recién nacido, no permitiendo Eréndira que investigue sobre lo que vivió mientras estuvieron sin comunicación; siente que no quiere a su madre, sin embargo a raíz de la experiencia en el hospital, desarrolló cierto sentimiento hacia ella. Como consecuencia de su enfermedad, padece de inflamación estomacal y al decir de la paciente, “tiene el intestino fragmentado, y le falta el aire”. Manifiesta sentirse muy mal físicamente, señalando que su esposo la despreciaba cuando se enfermaba.
Cuando su hijo tenía siete meses de edad, se le presenta vitiligo, los diferentes médicos a los que consultan, la responsabilizan de la enfermedad, debido al estrés excesivo y a la sobreprotección; cabe destacar que el pequeño nació con bajo peso, por lo que requirió múltiples cuidados. Viajan a Cuba a consultar expertos en vitiligo, quienes le señalan que su hijo presenta una inmadurez a nivel del sistema nervioso central, por lo que requiere terapia de psicomotricidad. Al regresar a México, el hijo inicia las terapias, estableciendo ella una relación de trabajo con el terapeuta del pequeño, quien logró mejorar de manera importante.
Eréndira volvió a trabajar durante un buen periodo de tiempo, aun embarazada ya de su segundo hijo; sin embargo, poco tiempo después de nacido, le detectan diferentes alergias y asma. Por lo que decidió renunciar, “antes de que me levantaran una acta por abandono de trabajo”. Su relación de pareja los primeros diez años de casados fue “maravillosa”, iban al cine, a bailar, platicaban, “supo ocultar muy bien que me engañaba con otras mujeres”. Empiezan las discusiones, pleitos, su esposo incrementa la cantidad de alcohol que ingería, volviéndose adicto a la cocaína, dejando de asistir a su casa; cuando encuentra una foto de él con otra mujer, lo corre y se pone fuera de sí. En los tres años que dura esta situación conyugal conflictiva, Eréndira “lo chantajeaba para que no se fuera”, presentando e inventando diversos síntomas físicos, por lo que la llegaban a hospitalizar.
Eréndira a raíz de la separación del marido, presenta una depresión mayor, advierte después de haberlo corrido, que estaba embarazada por tercera ocasión. Decide interrumpir el embarazo, y dejar de alimentar al segundo, “dándole puros tés, durante una semana”. Pensando muy seriamente en la posibilidad de matarse ella y asesinar a sus hijos, escribe una carta encargando a sus hijos “por si acaso no murieran”. Una cuñada la encuentra y acude a rescatarla; acude a un centro psiquiátrico a recibir ayuda durante siete meses. Después de un año de estar separada, Eréndira le platica a su madre y hermanos de su condición, “procuro no platicar mis problemas con nadie, para no confundirme, ya que soy muy influenciable”.
Ingresa de nueva cuenta a laborar en una dependencia gubernamental, como consultora de auditoría, donde está a cargo de 139 empleados varones, los cuales la respetan y halagan, mejorando notablemente su autoestima y la confianza en sí misma; el exesposo iba en ocasiones a gritarle en estado de ebriedad “estás gorda, prieta y horrible”. De haber sido una relación excelente se tornó en “muy mala”.
Aproximadamente hace tres años, inicia una nueva relación de pareja de la cual se embaraza; él le pide que vivan juntos, pero ella no acepta, le da temor el cómo sería la convivencia de este hombre con sus dos hijos; además está en comunicación continua con el ex esposo, quien ha aprendido a respetarla. Llegaron al acuerdo de que ella sostiene a los hijos, y el padre los lleva de viaje, les compra regalos, etc. Al parecer existen periodos de tiempo, donde el hijo mayor vive con el padre. Se pregunta por qué su exesposo, tiene todo (una nueva esposa, nueva casa, hijos, dinero) y ella no tiene nada. Sueña que algún día va encontrar quien la quiera, la cuide y la proteja. En el momento de las entrevistas, manifiesta sentirse muy deprimida, señalando que desde hace dos años se siente así con severos problemas para dormir, aclara que disminuyó considerablemente el consumo de tabaco, de dos y media cajetillas diarias a dos cigarros; sin embargo siente mucha culpa de fumar por el daño que le pudiera ocasionar al bebé por nacer, continúa mordiéndose las uñas. Cabe destacar que por una parte, manifiesta sentirse “fea, gorda, prieta, sin presencia, aislada” y por la otra que “no soy nada tonta, siempre me ascienden y soy muy buena en lo que hago”.
Impresión diagnóstica de acuerdo con el DSM-IV: Eje I: trastorno distímico; en el Eje II: trastorno límite de la personalidad, cubriendo los siguientes criterios: 1) Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono; 4) impulsividad, 5) amenaza suicida 7) sentimientos crónicos de vacío; 8) ira inapropiada y 9) síntomas disociativos graves (sin la ideación paranoide). Presenta también un trastorno esquizoide, del cual cubre los criterios: 1, 2, 4, 5 y 6. En el Eje III: Antecedentes de abceso hepático, amibiasis en el colon, infección en vías urinarias y dos cesáreas previas; Eje IV: Temor de ser abandonada por su nueva pareja, y de depender de ella. Eje V: Escala de evaluación de la actividad global: Síntomas graves con un puntaje de 55
En lo que respecta a las pruebas psicológicas, cabe hacer notar que en el Cuestionario General de Salud obtuvo un puntaje de 17, y en la Escala de Depresión Perinatal un puntaje de 20; ambas pruebas de tamizaje respecto del malestar emocional y/o depresión experimentado en los quince días previos a la aplicación de las pruebas, indican la probabilidad de presentar uno o varios trastornos psiquiátricos, situación que se confirma en las entrevistas diagnósticas del SCID I, II y en la Historia Clínica. En el GHQ principalmente en lo relativo a experimentar depresión y ansiedad (7), el segundo 6 y el tercero 3 (el ultimo nada). En el EPDS ambos factores por igual. En lo referente al coeficiente intelectual, obtuvo en el Beta IIIR un puntaje de 105, que corresponde al percentil 62 (mejor en la tarea 3 con un puntaje de 13 y más bajo en la tarea 4 con un puntaje de 9). El coeficiente si bien corresponde a un diagnóstico de rendimiento promedio, en esta muestra se encuentra por arriba de la media que es de 85.9; que confirma su apreciación de que “no es nada tonta”. En el SCID cuestionario, puntea con 5, los trastornos: esquizotípico, narcisista y limítrofe y con 4, en pasivo agresiva. En el Inventario de Organización de la Personalidad, los porcentajes en las escalas centrales que componen la organización de la personalidad, fueron: difusión de identidad 91%; defensas primitivas 79% y prueba de realidad 49%; que confirman una estructura de organización borderline. En escalas secundarias, por ejemplo en la de narcisismo, obtuvo un porcentaje de 56; en valores morales 60% y agresión 40%. Se ubica dentro del protocolo del Conacyt, en el grupo 0 de mujeres sin infecciones de transmisión sexual y dentro del protocolo IPA/Londres en el grupo de pacientes con un trastorno límite de la personalidad.
En lo que respecta a los aspectos etiológicos, se confirma la centralidad de los eventos traumáticos en las diferentes etapas del ciclo vital, principalmente violencia activa por parte de la madre en sus modalidades física y verbal, así como ausencia física por sobrecarga de trabajo. Abuso pasivo por parte del padre, quién la rechaza desde que es concebida, negándose a conocerla y defenderla de sus propios padres cuando la despojan de su identidad, dejándola con un solo apellido, siendo este un motivo adicional de denigración y humillación. El intento de violación y golpes en la adolescencia. Su prolongada enfermedad durante el primer embarazo que la pone en contacto con la muerte, y además del profundo dolor psíquico, la herida narcisista por las enfermedades psicosomáticas de sus hijos y posteriormente la profunda desilusión de la pareja, idealizada y persecutoria simultáneamente.
Por todas estas consideraciones, y para evitar además la transmisión transgeneracional de la patología borderline, se le recomienda psicoterapia psicoanalítica breve durante el embarazo y si es posible continuarla durante el primer año de vida. Tiene a su favor, su inteligencia y sus deseos de salir adelante pese a la adversidad; en este caso, resultan de particular importancia, las evaluaciones periódicas del bebé con el fin de facilitar el mejor desarrollo psíquico creando el espacio psicológico, para aprender a “jugar con la realidad”19, así como un vínculo materno-infantil saludable.
Resumen
La etiología del trastorno límite o fronterizo de la personalidad ha sido objeto de un amplio debate; entre las principales hipótesis explicativas se encuentra un exceso de agresión en la primera infancia, agresión también conceptualizada como maltrato y/o abuso infantil en cualquiera de sus modalidades, ya sea en una sola etapa del ciclo vital o en todas y cada una de ellas; otra hipótesis tiene que ver con un trastorno o alteración en el proceso de separación-individuación. Con objeto de identificar los principales factores de riesgo del trastorno limítrofe (entre otros objetivos), se llevó a cabo una investigación interdisciplinaria e inter-institucional de casos y controles en mujeres embarazadas que acudieron a control prenatal al Instituto Nacional de Perinatología. Se aplicó una batería de pruebas psicológicas y un conjunto de entrevistas clínicas a partir del primer trimestre de la gestación. Se presentan los resultados preliminares obtenidos en el Cuestionario de Personalidad SCID-II aplicados a 110 mujeres que dieron su consentimiento informado para participar en la primera y segunda fase de la investigación. Entre estos cabe destacar que 35 mujeres respondieron positivamente a cinco o mas de las 15 preguntas que indagan respecto del trastorno límite de la personalidad. Los criterios del DSM-IV que al parecer caracterizan a este grupo de mujeres son el relativo a la impulsividad (habrá que determinar en qué áreas), así como los sentimientos crónicos de vacío; alteración de la identidad en lo referente al cambio brusco en planes y metas, posiblemente como una expresión de la crisis psíquica que todo embarazo conlleva, que también se manifiesta en la inestabilidad afectiva (este último criterio ocupó el segundo lugar en la muestra global) y por último un patrón de relaciones inestables e intensas. Al final se presenta la viñeta clínica de una mujer, cuyo diagnóstico fue confirmado en la entrevista clínica, donde se advierte claramente la centralidad de un conjunto de eventos traumáticos en las distintas etapas del ciclo vital.
Palabras clave: Patología, limítrofe, gestación.

Summary
The ethiology of the limit or borderline personality disorder has been object of a wide debate; among the main explanatory hypothesis it is an aggression excess in the first childhood, aggression also conceptualized as abuse and/or infantile abuse in anyone of its modalities, either in a single stage of the vital cycle or in all and each one of them; another hypothesis has to do with a disorder or alteration in the separation-individuation process. Attempting to identify the main risk factors of the borderline disorder (among other objectives), it was carried out an interdisciplinary and interinstitutional investigation of cases and controls in pregnant women that went to prenatal control to the National Institute of Perinathology. It was applied a group of psychological tests and clinical interviews starting from the first trimester of the gestation. The preliminary results obtained in the Questionnaire of Personality SCID-II are presented, applied to 110 women that gave their informed consent to participate in the first and second phase of the investigation. Among these, it is necessary to highlight that 35 women answered positively to five or more of the 15 questions that investigate regarding of the personality's borderline disorder. The approaches of the DSM-IV that apparently characterize to this group of women, are the relative to the impulsiveness (it will be necessary to determine in what areas), as well as the chronic feelings of hole; alteration of the identity regarding of the abrupt change in plans and goals, possibly like an expression of the psychic crisis that all pregnancy bears, that is also manifested in the affective uncertainty (this last approach occupied the second place in the global sample) and lastly a pattern of unstable and intense relationships. At the end the clinical vignette of a woman is presented whose diagnosis was confirmed in the clinical interview, where it is noticed clearly the centrality of a group of traumatic events in the different stages of the vital cycle.
Key words: Pathology, borderline, gestation.

Recibido 10 de julio de 2001, revisión recibida 19 de septiembre; aceptado para su publicación 22 de septiembre de 2001.

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1 Ponencia leída en la XXIII Reunión Científica Anual “Aniversario Sigmund Freud” el 4 de mayo de 2001, relativa a la investigación en proceso, realizada con el apoyo económico de la Secretaría de Salud, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, el Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional, el Instituto Nacional de Perinatología, la Asociación Psico-analítica Mexicana y la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México; proyecto número MO252-9911 Conacyt; 212250-50021 INPer; 01-10, y 01-11 APM, llevada a cabo en Tequesquitengo, Qro.
* Psicoanalista titular con especialidad en niños y adolescentes y didacta de la Asociación Psicoanalítica Mexicana; Investigadora titular C Instituto Nacional de Perinatología; Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I; IPA College Research Fellow.
2 Cabe señalar que Freud destacó la transmisión transgeneracional de patología en la Interpretación de los sueños.
3 Destaca las contribuciones de los pioneros del trabajo grupal con pacientes borderline en la década de los cincuenta: T. Hora y T. Feldberg, y de los sesenta: Arlene R. Wolberg, M. Berger y M. Rosenbaum y de M. Pines en los setenta.
4 Protocolo que forma parte de una investigación más amplia, en donde se indagará en mujeres embarazadas y en sus parejas (150 sin diagnóstico de infecciones de transmisión sexual y 150 con diagnóstico), la asociación existente entre los trastornos de personalidad y las conductas de riesgo vinculadas a las infecciones de transmisión sexual, VIH/SIDA (Lartigue et al., 2000b).
5 Violencia que probablemente también existió en la historia de la madre y de las abuelas.
6 De las cuales 51 mujeres han desertado de la investigación, debido a problemas de tiempo, de transporte, de cuidado de las y los hijos, dolor físico, embarazo de alto riesgo, cansancio, etc.
7 Cabe destacar, que el Dr. Miguel Angel Solano, psiquiatra con especialidad en psicoanálisis, escucha de manera independiente las grabaciones del SCID I y II y de la Historia clínica, con objeto de confirmar o modificar el diagnóstico dado por las y los becarios contratados para la investigación.
8 Tarea a cargo del Dr. Armando Córdova quien se encuentra en proceso de certificación.
9 Dos evaluaciones: en la primera y en la cuarta semana posterior al nacimiento.
10 La distribución de proporciones fue la siguiente: 0.37 respondió afirmativamente a cinco preguntas; 0.25 a seis; 0.22 a siete; 0.05 a ocho; el restante 0.08 correspondió a tres mujeres, una que aceptó nueve; otra once y otra las quince preguntas. El análisis estadístico fue realizado por el pasante en actuaría Gerardo Vázquez, becario en investigación.
11 “¿Ha hecho a menudo cosas impulsivamente?” (ibid., p. 53).
12 “¿Es Ud. diferente con diferentes personas o en diferentes situaciones, de tal manera que a veces no sabe quién es Ud. en realidad?” (ibid.).
13 En la muestra de 110 mujeres, este criterio obtuvo también el primer lugar en cuanto al número de mujeres que respondieron afirmativamente la pregunta 96 (0.44); se podría decir que una mujer de cada dos respondió positivamente, lo que podría indicar el predominio de la acción sobre la reflexión, al parecer una característica encontrada en personas marginadas urbanas del valle de México.
14 Muy en congruencia con lo señalado por Solís respecto de que la posición borderline se ubica entre las posiciones esquizo-paranoide y la depresiva.
15 Lo opuesto a lo encontrado por Becker et al. (2000) en una muestra de 117 pacientes adultos hospitalizados quienes encontraron comorbilidad entre el trastorno limítrofe y el antisocial.
16 La historia clínica de la que se extrajeron los siguientes datos fue realizada por la Lic. Itzel González, becaria del Conacyt para esta investigación.
17 En la Entrevista de Apego Adulto efectuada por el Dr. Armando Córdova relató que cuando se vinieron a radicar a la ciudad de México, la tía les acompañó, cambiando profundamente su manera de ser “se jalaba de los cabellos, y se azotaba contra la pared” por lo que le empezó a dar miedo y se alejó de ella; después de dos años, cuando ella cumplió 15, la tía se regresa a su estado natal y al parecer fue brutalmente asesinada a machetazos ocho años después.
18 Bibring et al., 1961; Vives y Lartigue, 1991; Cohen y Slade (2000).
19 En el sentido de Fonagy y Target (2001).
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