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Comentarios
al trabajo del Dr. Martín Maldonado-Durán,
John Denegre y Margot Feintuch “Debbie: Una niña con trastorno del sueño y la auto-regulación” Esperanza Pérez de Plá* |
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| Este
encuentro es, para todos nosotros en tanto participantes, una gran oportunidad
de intercambio que atraviesa fronteras y nos reune alrededor de un tema
tan apasionante y actual como es la aproximación terapéutica
a niños de la primera infancia y su familia. Intenta ayudarnos a
comparar los diferentes modos de trabajo y a pensar sobre los fundamentos
de nuestra praxis. Disponemos de un material clínico excepcional
que nos brinda el doctor Maldonado de la manera más abierta, ya que
nos lo muestra en video y ha sido transcripto y entregado con mucha anticipación,
lo cual nos permite reflexionar a fondo sobre la fase inicial de la intervención
terapéutica que llevan a cabo con Debbie y su familia. Quiero agradecerle
muy sinceramente a él y a su equipo de la Clínica Menninger
por este documento. Se trata, sin duda, de un material clínico rico
y estimulante. Desde ya quiero aclarar, y espero con esto no defraudar a los organizadores, que me dedicaré principalmente a reflexionar sobre el caso clínico presentado de acuerdo al pedido explícito del colega y a compararlo con algunas experiencias personales. Y por supuesto la pregunta respecto a los modos de trabajo en intervención terapéutica temprana guía mi comentario. Si bien marcaré algunas diferencias en diversos conceptos respecto al abordaje y en problemas técnicos, sería aventurado teorizar realmente sobre la forma de trabajo del doctor Maldonado y su grupo, con el que tengo en esta oportunidad un primer contacto. Este material nos comunica una forma de intervención cuyo contexto ignoro y que no puedo apreciar plenamente. Esto me lleva a reflexionar sobre un aspecto de naturaleza psicosocial que considero de capital importancia en este campo. Me parece evidente que comparar y señalar nuestras diferencias implica, al mismo tiempo y en primer lugar, subrayar las consecuencias que sobre la práctica tienen las características del medio hospitalario, la cultura, la situación económica y la estructura del sistema sanitario en general. Dicho de otro modo, las diferencias en nuestra praxis derivan en una proporción importante de la contrastante realidad de la Clínica Menninger respecto al Hospital Infantil de México donde asisto, y de los Estados Unidos respecto a México y seguramente la doctora Lartigue podrá decir otro tanto del Instituto Nacional de Perinatología. A pesar de ser las citadas instituciones mexicanas dos centros de avanzada en los proyectos de investigación y en la instalación de servicios preventivos para la primera infancia, estamos aún a gran distancia de lo que puede implementarse en la Menninger. Y además es importante considerar los complejos aspectos étnicos y culturales en juego que son a mi parecer diferencias tanto o más importantes que las que pueden resultar de nuestras lecturas y construcciones teóricas.1 Es notorio que si en algún grupo de pacientes es preciso considerar estos factores para determinar si estamos o no ante un padecimiento y para no incurrir en error, es en el de los bebés e infantes tempranos. Pasemos ahora a reflexionar sobre la pequeña Debbie K., de casi tres años de edad (dos años, diez meses) hija única de una pareja joven en que la madre cursa estudios universitarios y está recibiendo, tal como lo expresa en la segunda sesión, ayuda psicológica no sabemos de qué tipo. Disponemos para esta discusión de cuatro sesiones de consulta en el Servicio de Salud Mental videograbadas y de una historia clínica psiquiátrica que es elaborada a partir de las mismas. Me referiré con detenimiento a la primera sesión e incluiré algunos aspectos que creo significativos de las siguientes. Lo primero que me llama la atención es que Debbie (D) presenta un cuadro que ha tenido ya consecuencias en su vida diaria y la ha marcado como diferente ya que nos enteramos de que ha sido incluida en un programa especial para niños con retraso en el desarrollo (TARC). Confieso que cuando esto ocurre con niños de cualquier edad y sobre todo tan tempranamente, me alarmo, primero porque, suele ocurrir en estos casos de retrasos del desarrollo, que el cuadro sea complejo y de difícil diagnóstico, polisintomático y altamente perturbador para el conjunto del medio familiar. Así es lo que está ocurriendo con D: su manera de vincularse abruma y desespera a quienes la rodean. En segundo lugar me preocupo porque siempre temo que se esté iniciando un proceso de etiquetamiento hacia algo del orden del “retraso” que puede actuar como un lastre, difícil luego de quitar. Afortunadamente, esto me lo aclara el doctor Maldonado, la niña va a una guardería normal y la familia es apoyada por un profesional en domicilio. En este caso se trata de una profesora, la cual asiste a la primera sesión, quien seguramente ha influido en pedir una atención psicológica- psiquiátrica para la niña y se manifiesta muy interesada en colaborar dentro del equipo. Pero hay algo más en este sentido como enseguida veremos. Aunque en el texto que nos presenta ahora el doctor Maldonado aparece jerarquizado el trastorno del sueño, al parecer no fue este el motivo de consulta sino los berrinches, la escasa expresión emocional y el retraso del lenguaje. Creo poder afirmar que la situación de D había conseguido alarmar no sólo a sus padres sino también al personal de la guardería y al equipo médico. ¿Por qué digo esto? Porque aunque nunca se afirma claramente, planea inicialmente en el aire el diagnóstico de autismo (la palabra llega a ser pronunciada por el propio MM) y se señalan algunos signos sospechosos como los aleteos y movimientos estereotipados, la falta de expresión emocional, el retraimiento y dificultad de socializar, el aferramiento a la rutina, el tono muscular disminuido y la pobreza del lenguaje. Quiero señalar que varias veces he visto pequeños vulnerables y sensibles que me recuerdan a D con una sintomatología que podríamos designar como “defensa autista” que se va constituyendo al ser desbordados por experiencias dolorosas que parecen vincularse con la inconsistencia y ambivalencia de sus madres que resultan incapaces de aportar un holding adecuado, lo cual deriva en trastornos vinculares. Kreisler (1995), en el mismo sentido, habla de la discontinuidad del vínculo que altera la capacidad de comunicación del bebé. Creo que este tipo de cuadro clínico es muy propicio para la realización de una psicoterapia vincular y de alto valor preventivo. El material presentado me parece un claro ejemplo al respecto. Profundizaré más adelante sobre esto. Sin embargo parece que la jerarquización del trastorno del sueño, la hipersomnia diurna aunque la pequeña haya dormido aparentemente bien e incluso la relación con el síndrome de las piernas inquietas del padre y los problemas de sueño de la madre irrumpen y dirigen la investigación clínica en otra dirección de tipo neurológico y queda abierto a mayores investigaciones en ese final en que se propone videograbar el sueño. Me hizo recordar lo que se describe en D a algún caso de sonambulismo que he conocido detenidamente, aunque la edad es diferente. Recordemos que el sonambulismo se considera como problemática de la latencia y se describe en su forma típica a partir de la edad edípica, o sea de los cinco años. De cualquier manera se trata de una situación clínica en la cual yo pensaría Con Kreisler (1989) en una forma de desorden psicosomático en que se deben considerar a la vez los aspectos orgánicos y los afectivos. Esto es lo que se muestra de manera ejemplar en estas sesiones videograbadas que permiten ir descartando posibles diagnósticos y a la vez realizar una intervención terapéutica muy acertada. El desarrollo de la primera sesión. Un aspecto a destacar y que me resultó cuestionable desde mi enfoque de orientación psicoanalítica fue la configuración de este primer encuentro en el cual, a mi parecer, hay demasiada gente y se realizan varias formas de abordaje de manera simultánea. Sobre todo me resulta invasora la presencia de la maestra, que habiendo promovido la consulta intenta conducir la entrevista a los aspectos de su interés –el aislamiento, la poca expresividad y el retraso del lenguaje– y debe ser frenada en sus iniciativas por los médicos. Varias formas de aproximación clínica con la pequeña y su grupo familiar se producen en esta sesión, fundamentalmente la psiquiátrica y la psicoterapéutica. Situaciones como la presentada me han ocurrido varias veces en mi práctica, sobre todo cuando comenzaba a realizar este tipo de consulta y quiero aclarar que estas experiencias me ayudaron a ir precisando metas y alcances de la intervención terapéutica temprana y a promover un encuadre favorecedor de la escucha psicoterapéutica. El establecimiento de un vínculo transferencial adecuado como instrumento para acceder no sólo al diagnóstico sino también al discurso inconsciente es esencial en este trabajo. A pesar de lo complejo de la situación se va logrando un acercamiento psicoterapéutico al vínculo de D con sus padres gracias a la actitud de escucha del doctor Maldonado que insiste en su interés de ver lo que hace la familia con la niña, que introduce ajustados comentarios empáticos y se hace preguntas en voz alta abriendo un espacio a la asociación libre de los padres. Esto contrasta con la actitud interrogativa y muy incisiva del doctor Denegre que está enfocado a realizar una anamnesis lo más completa posible de los síntomas tanto de la niña como de sus padres, incluyendo antecedentes familiares patológicos sobre los que pone mucho énfasis. Alentar a la madre como él lo hace e incluso elogiar su interés por la niña, no es realmente escucharla ni recibir sus necesidades afectivas y tampoco es lo mismo averiguar antecedentes familiares que profundizar en las fantasías transgeneracionales tal como nosotros lo proponemos. Como lo dije antes son en realidad dos modalidades muy contrastantes las que se dan a la vez en la sesión y que por supuesto se manifiestan en la manera de formular las intervenciones. Me pregunto si ambas se favorecen entre sí o se interfieren. Observando el transcurso de la sesión pienso que aunque se confunden y en cierta medida se disputan el espacio estos dos enfoques, tiende a instalarse una relación psicoterapéutica desde el inicio, ya que aunque se la dirija con preguntas hacia la modalidad de descripción de síntomas, a los pocos minutos la madre intenta ser oída respecto a la ansiedad que ha rodeado la crianza de D y empieza a culparse del estado de su hija por que no ha podido arrullarla. También recuerda su infancia, cometiendo un lapsus que elimina uno de sus hermanos, y llega a expresar el temor de que la niña se parezca a uno de ellos –¿el omitido?– que padece de trastornos de aprendizaje y conducta y que siempre fue etiquetado de “especial”. Sombrías fantasías que caen sobre su hija se hacen presentes y yo las asocio con la temprana inclusión de D en el programa TARC antes citado. Un pasaje muy elocuente del video es cuando la madre describe sus dificultades de maternaje, la profesora se queja de lo rechazante que es D y la pequeña, enojada, avienta la casita de juguete y patea los cubos impidiendo que su mamá los acomode. Es éste un momento de gran valor clínico. No pocas veces hemos visto estos puntos de abrochamiento que nos permiten abordar a la vez el discurso de los adultos y las reacciones del pequeño, y así entender la problemática del caso. Son procesos que se dan al unísono: cuando la madre o los padres hablan de la conflictiva inconsciente que está en juego en cada caso, el niño suele responder con gestos, juegos, llantos y llama la atención de todos enojándose o agitándose. Evaluamos así en cada ocasión conjuntamente la estructura de la incipiente personalidad del niño y la naturaleza del conflicto parental. El lugar del hijo/a en la vida fantasmática de los padres se representa en el escenario de la intervención temprana con una fuerza y una rapidez sorprendentes y abre camino a nuestra labor psicoterapéutica. Me pareció desde el comienzo de la sesión que sobre D recae una sobrecarga regresiva ejercida por la conflictiva de ambos padres, favorecida por ciertas características constitucionales de la niña y que la indicación de una intervención vincular es clara. Coincidiendo con el doctor Maldonado y su equipo, este es un aspecto fundamental que evaluamos en las primeras sesiones durante las cuales, sin fijar el tiempo ni la frecuencia, y sin una propuesta explícita se empiezan a percibir los efectos. Es lo que tan brillantemente describió Winnicott en su libro sobre la consulta terapéutica, que él vincula explícitamente con la intensa y eficaz relación transferencial que se da en los encuentros iniciales.. La identificación proyectiva es el mecanismo que está en juego y se despliega en toda su magnitud en estas problemáticas y sobre el cual estamos interviniendo, de preferencia de manera muy suave, casi sin palabras, muchas veces con el ejemplo como en este caso. El doctor Maldonado actúa como una madre-terapeuta continente y la madre de D lo percibe y lo expresa con toda claridad. No se trata de verbalizar las ambivalencias ni la guerra entre madre e hija sino de invitarla a ser permisiva y tolerante respecto a la agresión de la niña. Le muestra además que ni siquiera la escucha de manera adecuada. Poco después se ve como la madre quiere imponer su deseo (que no patee las cosas, que recoja lo que tira) pero que sólo encuentra respuesta cuando le pregunta si quiere que mamá recoja. Es entonces que D puede decir “SI”, consigue escuchar al ser escuchada, al ser reconocida su necesidad de atención y de protesta. No me voy a extender en ciertos aspectos de funcionamiento en espejo que derivan de la exagerada identificación proyectiva que tiene efectos psicopatológicos evidentes en este caso. Sí invito a considerar 1) la historia del embarazo y de la primera época de la vida de D y 2) la historia de la familia (aspectos transgeneracionales) que se muestran en este material. La madre de D tuvo preeclampsia, debió guardar reposo los últimos dos meses de embarazo y al parecer tuvo ataques de tipo convulsivo durante el parto. El nacimiento se adelantó seis semanas. Y para completar lo dramático del caso un hermano de la madre muere cuando D. tiene tres meses de edad en un accidente. La depresión que experimenta entonces es muy intensa; comenta que la hizo “perderse” durante meses . La historia de “la familia perfecta” en la rama materna que oculta violencia y locura surge durante la segunda sesión muy dolorosamente. La madre decide que D se quede mientras ella relata todo este dolor: no cree que entienda. Pero es claro que la niña se queda viéndola cuando habla de su sufrimiento y depresión. Pienso en esa dificultad de oir que describieron en D y en la existencia de infecciones de oídos a repetición, no como una relación causal pero sí como una concomitancia significativa. La madre comenta que D no sabe lidiar con sus emociones... y ella tampoco. Aunque como dije antes la madre recibe ayuda psicológica, algo que permanecía atorado empieza a movilizarse. El hermano de la madre con problemas de aprendizaje y “retraso” es una sombra que cae sobre D Y también la presunta esquizofrenia del abuelo. Otro problema importante que también surge en esta sesión es el de las expectativas de progreso que están cortadas en la madre que ni sueña que D oye, que D protesta o que D desea. Al igual que Paloma, una pequeña que hemos presentado en algún trabajo anterior (Pérez de Plá y Salazar, 1999) la sorpresa es enorme y casi parece molestar a la madre que la niña habitualmente tan aislada contacte con nosotras. No está dentro de sus expectativas. La madre de D dice que estaba en shock cuando la vio abrazar a alguien. La rápida respuesta de D y su relación con personas tranquilas y receptivas abre nuevas perspectivas para encarar sus problemas. El problema de sueño, aunque ya citado en la primera sesión sólo toma importancia en la segunda dirigiéndose entonces la mayor atención del equipo hacia lo neurológico y neuropsiquiátrico. La investigación diagnóstica en este sentido que implica una reorganización decisiva de los datos me parece importante porque aleja el temor del autismo y retoma ciertos aspectos constitucionales que sin duda han favorecido el estado actual de los vínculos. Pero no nos engañemos, atribuir la situación a un problema neurofisiológico no sólo es insuficiente, sino que nos aleja de la causalidad compleja de estos cuadros en que se intrincan los aspectos orgánicos con los afectivos. Las series complementarias que hace casi noventa años propuso Freud para plantearnos la etiología de los problemas psíquicos encuentra nuevamente en este caso su utilidad y su vigencia. El diagnóstico de trastorno en la regulación de las emociones me parece de gran interés si no nos quedamos en lo fenomenológico y profundizamos en lo inconsciente. Es por eso que D mejora sin ningún tratamiento orgánico, o sea por las solas sesiones y a mi parecer por la actitud psicoterapéutica que establece principalmente el doctor Maldonado que va logrando cambios en el vínculo madre-hija y un movimiento muy positivo en la actitud de la pequeña. Algunos problemas técnicos. Lo que nos muestra el doctor Martín Maldonado es un ejemplo de la multitud de tareas que nos planteamos realizar en estas primeras entrevistas, de manera rápida y sin darle espacios ni tiempos diferentes. Igual que con D con frecuencia nos vemos enfrentados en las psicoterapias padres-bebés con la incertidumbre diagnóstica. Esto es lo que ocurre en la primera parte del material clínico, que a mi parecer está demasiado marcada por la idea de aclarar el diagnóstico. Considero que esto produce efectos que no pienso favorables para un encuentro en que el que aspiramos al establecimiento de una transferencia similar a la analítica. En ese sentido me pareció que estábamos ante una situación híbrida entre psiquiatría y psicoterapia, que por momentos predominaba una y luego la otra, lo cual, pienso, arriesga deteriorar la escucha del discurso y la emergencia de aspectos inconscientes. El doctor Denegre, designado como el entrevistador principal lleva la voz cantante en este sentido de aclarar los síntomas y su modalidad de intervención se torna bastante directiva. En cambio el doctor Maldonado, llamado el supervisor, va perfilándose como el psicoterapeuta y lo es definidamente en las últimas sesiones presentadas. Esto es claro sobre todo por el vínculo que hace con él la madre, pues lo toma como modelo a imitar. Me pregunto si son éstos roles previamente convenidos o se fueron dando en la marcha. Este aspecto tan directivo y el número de profesionales médicos que asisten a la primera sesión me parece discutible (creí entender que son tres). Nosotros, también trabajando en el medio hospitalario, hemos concluido en la necesidad de no ser más de dos entrevistadores, de mantener el mismo equipo tratante y de fomentar con este hecho una actitud muy personalizada. En la primera sesión el doctor Denegre habla de mantener la confidencialidad, pero a la vez está presente la profesora de la guardería. No se trata de cuestionar el interés que tiene lo que pueda aportarnos esta persona que conoce tan bien a D y que como lo dije antes parece tan interesada y hasta preocupada y ansiosa, sino de preguntarnos la conveniencia de hacer coincidir en el mismo encuentro todas estas circunstancias. Me parece evidente que el vínculo psicoterapéutico va tomando su cauce y se logran efectos muy beneficiosos cuando se va ajustando el encuadre. El encuadre que implica varios aspectos que no voy a enumerar en este momento, tiene como aspecto central la o las personas que están en el consultorio, las que intervienen concretamente o sólo están presentes a la vista o por medio de la cámara de Gesell así como las modalidades de participación. Es este un aspecto complejo en el que podemos encontrar grandes variaciones. La modalidad de psicoterapia breve con la forma de la consulta terapéutica que nos remite a Winnicott y al recientemente fallecido doctor Lebovici nos plantea grandes exigencias. Son situaciones privilegiadas nos decía Winnicott y requiere que tengamos en cuenta de manera muy atenta y cuidadosa la transferencia; hay que recordar la intensidad y agudeza de la misma y la efectividad que esto le confiere a los primeros encuentros. Por dicha razón para mí las sesiones iniciales deben ser siempre situaciones planeadas y sostenidas de manera rigurosa, dentro de lo posible no abiertas a la improvisación, aunque a veces no es fácil conseguirlo. De cualquier manera la intervención terapéutica que hoy discutimos tiene una evolución excelente. Ambos padres encuentran espacio para hablar de su infancia, sus problemas, sus vínculos en tanto hijos y los efectos que esto tiene sobre su actual situación de padres. Empiezan a ver a D con “otros ojos” y a sí mismos con menos culpas. Esto último es sobre todo válido para la madre. La Sra. K que no sabía como interactuar con la pequeña, encuentra en el doctor Martín Maldonado un modelo a seguir que creo es tanto o más útil que las recomendaciones verbalizadas. La niña quiere jugar (tercera sesión) y él sabe hacerlo y la madre observa. Se siente aliviada porque los berrinches han disminuido radicalmente, reconoce que está más calmada y está más al tanto cuando ella se está frustrando, o sea decodifica mejor los mensajes de la pequeña: “Antes no pensaba en lo que ella sentía, no más me seguía con mi propia rutina”. He ahí uno de los aspectos más terapéuticos que también nosotros hemos encontrado con nuestros pacientes: favorecer que la madre se plantee qué es lo que siente su hijo/a. Es éste uno de los aspectos más constantemente alterado en el vínculo madre-padre-bebé cuando aparecen pequeños con sintomatología. Y como tantas veces aparece el siguiente comentario: “Ella está mejor...no sé por qué”. Es la mejor constatación de que los efectos psicoterapéuticos tienen esencialmente una acción inconsciente de la que es difícil dar cuenta desde la conciencia. Pienso que a través de estos comentarios quedan de manifiesto algunos de los principios de nuestra modalidad de intervención temprana que se han inspirado en gran medida en autores como Winnicott, Lebovici (1988), Cramer y Palacio-Espasa (1993) entre otros, verdaderos precursores en este campo. Para finalizar, lo que no puede faltar en esta intervención en la que he abundado sobre las diferencias a pedido de los organizadores de este coloquio, es hacer explícitos los acuerdos y las concordancias con el doctor Martín. Maldonado y su equipo. Mas allá de las “culturas terapéuticas” diversas hay grandes proximidades. También para nosotros se trata –uso una expresión que le oí citar al propio doctor Maldonado– de “hacer lugar para una niña nueva” y luego de esta experiencia puedo decir que en lo sustancial el camino recorrido es semejante. Seguramente necesitaremos nuevos coloquios para afinar en estas comparaciones. |
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Bibliografía • Psicoanalista titular y didacta, con especialidad en psicoanálisis de niños y adolescentes, Asociación Psicoanalítica Mexicana; Miembro Fundador, y 1er. presidente de Asociación Mexicana para el Estudio del Retardo y la Psicosis Infantil A. C. AMERPI. |
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Comentarios al
trabajo del Dr. Martín Maldonado-Durán, Nohemí Reyes de Polanco* |
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| Agradezco
la oportunidad de reflexionar acerca del caso de Debbie. La experiencia
en psicoanálisis, ocasionalmente, nos coloca en situaciones en donde
resulta necesario realizar un deslinde entre un diagnóstico y otro.
En esta perspectiva de análisis, factores como la presentación,
evolución del problema, historial del menor y una sesión bien
conducida, iluminan de manera suficiente, para delimitar los cuadros, como
es el caso que nos ocupa. En esta ocasión, el material presentado por el doctor Maldonado nos encara con un cuadro de una niña que impresionaba como autista, sin embargo, la exposición y conducción de las sesiones; así como los datos reportados permitieron, de manera sucinta, una configuración más precisa de Debbie. En este caso específico que atrae nuestro interés y atención, las líneas de interpretación que se pueden trazar y seguir para entender, dilucidar o tratar de explicar los fenómenos que acontecen en la niña, puede ser múltiple; en esta ocasión por razones de tiempo, me referiré en forma especial a una de ellas: los afectos y sus consecuencias en el desarrollo temprano. De acuerdo al contexto de información podemos afirmar que los afectos juegan un papel crucial en los intercambios entre la madre y un bebé; es el medio de comunicación más importante entre ellos y además que permanecen como un elemento no verbal en la comunicación durante toda la vida. Ante esta reflexión surge la interrogante ¿qué información se comunica a través de los afectos? Puede ser la calidad de la experiencia interna, si esta es agradable o desagradable, o bien, la interpretación de los estados emocionales de la otra persona. En niños que ya hablan es posible investigar los tipos de pensamientos, intenciones, fantasías, las defensas adoptadas para escapar o evitar la experiencia; por lo tanto, los afectos poseen una función de comunicación motivacional entre el género humano. Después de esta breve introducción podemos enfatizar que a partir del material clínico se recuperarán aspectos de la historia, desarrollo de Debbie, su dinámica familiar y se plantearán algunas hipótesis en torno al cuadro que presenta la niña. La base teórica que utilizaré en este caso es aquella que sostiene lo siguiente: existe una tendencia del ser humano de exponer a los infantes a conductas que reflejan el afecto durante las interacciones reguladoras, y esta actividad mantiene un efecto decisivo en el subsiguiente desarrollo emocional de una niña o niño. Retomando la clínica podríamos acotar los siguiente aspectos: realmente la historia de Debbie se remonta tiempo atrás al de la consulta. Tal vez a la misma historia materna, aquella que hace referencia a la falla en la función de contención y a la capacidad para calmarse a sí misma; situación que se percibe cuando la madre relata: “no podía enfrentar mis emociones, me inundaba de ellas; temblaba”2 Y que posteriormente se repite cuando hace referencia a Debbie: “Cuando la niña se sobreexcita, empieza a dar vueltas como si fuera demasiado para ella, empieza a decir ah, ah” Si interpretamos estos datos de acuerdo a la terminología de Emde (1999), podríamos plantear que la falla materna en la regulación de los afectos conduce a experiencias donde siempre la rebasan emociones, generando una ansiedad extrema y desorganización interna. Es decir, esta mujer no tuvo la oportunidad de ser asistida por un objeto continente con el cual experimentar la experiencia de ser contenida e introyectar una piel psíquica que le permitiera a su vez, no sólo contener sus propias emociones y sensaciones sino, también, promover desde ella la experiencia de contención con contenido (su hija) para regular sus experiencias sensoriales y emocionales. A propósito de la observación sistematizada con recién nacidos, en un trabajo publicado recientemente (Reyes, Molina, Labarthe y Campos, 2000a), hemos señalado que algunas de las primeras funciones de las madres con sus neonatos desde el primer encuentro se refieren a la función de contención, la regulación de los afectos; el inicio de la comunicación y la socialización. Ellos cuentan con algunos medios rudimentarios para la autorregulación afectiva como chuparse el dedo, rechazar estímulos fuertes o medidas abruptas de las madres. En general, los teóricos del desarrollo como Stern (1985), Brazelton (1974) y Bowlby (1969), sostienen también que la madre y el bebé forman desde el comienzo de la vida un sistema de comunicación afectiva, gracias a ello, el objeto primario funciona como elemento neural en la modulación de los estados afectivos. Las madres, generalmente con su capacidad de reverie permanecen abiertas a las necesidades y proyecciones de su hija, interpretan apropiadamente las depositaciones, neutralizan los elementos beta (Bión, 1959) y le devuelven elementos alfa a su bebé. En otras palabras, alcanzan a leer las impresiones emocionales de sus hijos, y aquellas madres sensibles y empáticas tienden a sintonizar sus propias respuestas afectivas para modular el estado emocional del bebé (Emde, 1999; Stern, 1985; Reyes et al., 2000b) Regresando al material clínico: aclaro que en el transcurso del relato de las sesiones, asistimos a la interacción de Debbie con una madre que se replegó a causa de una pérdida y subsecuente depresión; abandonó, desestimuló a la pequeña, la trataba como una muñeca, la ignoraba, dejándola a expensas de sus propias ansiedades sin modular la intensidad de sus expresiones afectivas, sensaciones internas; es decir la desreguló afectivamente. En aquel entonces, como consecuencia de su repliegue, esta mujer no comunicaba sus propias experiencias afectivas, no sentía nada por su hija, desviculándose de la niña en una época –tres a los siete meses– sustancial para la formación, porque cualquier bebé se sostiene, alimenta y constituye básicamente por intermediación del narcisismo materno. Ante su impotencia para contener los experiencias primitivas y regular la frustración, angustia y sobrexcitación de su hija, la madre recurre a un objeto substituto (la muñeca) con la fantasía de que éste ejerza esas funciones. Desplaza en ese objeto suplente la probabilidad de una factible comunicación que ella no logra establecer en la vida real, para que “como si” realice actividades dirigidas a calmar las ansiedades y emociones, neutralizar pulsiones, transformar los elementos beta en alfa en Debbie. En resumidas cuentas con la fantasía que este objeto substituto, transmita algo de lo que ella carece: el control y regulación de las experiencias displacenteras y transformación en devoluciones agradables y organizadoras. De manera regular, las madres utilizan diversos medios de comunicación sensoriales para iniciar la comunicación con su bebé e introducirlo en el mundo social y emocional (Reyes y Molina, 1998). Esta madre, durante la primera infancia de Debbie, mantenía una comunicación defectuosa, no la arrullaba, parece que no la veía, escuchaba, atendía, contenía ni mantenía un holding adecuado con ella. La falta o consistencia de estimulación temprana de estas vías sensoriales, en el ahora tienen su efecto en una actitud desorganizada y aislada de las expresiones sensoriales en la niña. Desde otro ángulo, las investigaciones sobre las interacciones faciales y vocales entre madres deprimidas y sus bebés de Tronick (1989), así como los casos con severos trastornos de la personalidad han mostrado una disminución en la cantidad de interacciones afectivas y sociales, así como una mayor expresión de afectos negativos de parte la madre hacia sus hijos (Reyes y Molina, 2000) Los reportes de tratamientos de Tustin (1986) con niños psicóticos, cuyas progenitoras presentaron cuadros depresivos en la infancia temprana de estos, señalan tal evento como un precipitante de la patología del menor. En relación a lo anterior, tenemos que en el caso de Debbie, además del evento depresivo en la madre, aparece como elemento constitutivo en ella, la falta de una piel psíquica incorporada –función que mantiene la estructura para la regulación de los afectos– y la experiencia de contención de sus propias experiencias emocionales. Esta madre con antecedentes de déficit en la capacidad para autoregularse no alcanzaba a modular sus propias emociones disruptivas; fácilmente la asaltaban la intensidad de estas. Lo que comunicó a la niña fue su desorganización, la invasión de sus propias ansiedades, sus afectos no neutralizados; de tal manera que las proyecciones expulsadas a Debbie, en lugar de procesarlas, retornaban con la misma intensidad; añadiéndole sus elementos beta. Podemos discernir que objetos continentes con una capacidad de reverie precario y trastornos en la autoregulación afectiva, como en este caso, difícilmente se mantienenabiertas a las señales y solicitudes de sus hijos/as; no alcanzan a descifrar el contenido afectivo o la calidad del afecto en ellos. En la situación de Debbie, el repliegue de la madre en sí misma y su propio duelo patológico por la pérdida de un objeto fue vivida desde su nivel de indiferenciación con los objetos, como una pérdida de algo de sí misma, replegándose del mundo, restándose de su hija, abandonándola a sus propias experiencias sensoriales, ansiedades primitivas. De la misma manera, los datos clínicos encierran un déficit particular en la madre para percibir los estímulos, decodificarlos e interpretarlos. En lugar de descifrar los mensajes enigmáticos de la niña, ejercía una función continente convexa y no proveía una intervención apropiada. Con estos antecedentes de la persistencia de elementos beta y fracaso en la regulación inicial de las emociones primarias maternos, los efectos en el desarrollo de Debbie no se hicieron esperar y aparecieron: la falta de introyección de la función de contención, una marcada incapacidad para registrar, diferenciar y encontrar seguridad de autoregular sus emociones, falta de dominio y control de los afectos displacenteros o básicos; una necesidad de sujetarse la cara frente a la invasión de afectos que escapaban a su control, una dificultad para nombrar y dar significado a las emociones, los “berrinches”, fracaso en los procesos de comunicación (lenguaje hablado) y socialización. Es así como podemos determinar que la niña, al no introyectar la capacidad para autoregularse, cualquier estímulo discordante la sobreexcita; no lo contiene. De manera defensiva ante la inundación de ansiedades primitivas, aparece la segunda piel. Entonces la niña al presionarse la cara con las manos reproduce gráficamente en el exterior, lo que internamente no logra: sujetar y contener los estados mentales suspendidos, así como la desorganización interna. En el caso de la madre, el temblor generalizado operaba como “una segunda piel”. Era difícil distinguir que la madre con su acción psíquica, en lugar de calmarla la sobreexcitaba. Pero inevitablemente el desarrollo al no ser de por sí contínuo, prosiguió su marcha con todas estas vicisitudes, elaborando formaciones de compromiso, como la creación de defensas para no derrumbarse, defenderse de la psicosis y del objeto primario tan perturbador. La niña se aisló para evitar y evadir la tensión, sobreexcitación y angustia de este objeto que no “podía lidiar con sus emociones”; de esta manera, la defensa funcionó e hizo posible el ejercicio de un desarrollo temprano desviado con la inserción de psicopatología. En este sentido y continuando con la sintomatología de Debbie: impresionaba como una niña aparentemente autista, daba la impresión de no oír, no hablaba, tampoco respondía a los objetos, se aislaba, se pegaba contra la pared, caminaba como distraída, aparentaba “estar ida” Cuando intenta evadirse del medio, aísla una vía de comunicación, pero mantiene abierta otra, es decir si no ve o responde al lenguaje verbal, responde al tacto, o da muestras de comprender el significado del mensaje verbal; no existe un proceso de desmantelamiento de las impresiones sensoriales en los términos de Meltzer. El trastorno del sueño, representa la expresión en el desarrollo de un síntoma psicosomático de calidad muy primaria, asociado a un problema de vínculo temprano. Surgió como una defensa más, contra un objeto tan disruptivo como la madre, a través de él ha podido evadirla. Anteriormente, se dormía en el día para evitarla y se mantenía despierta en la noche, expresando una alteración del ciclo del sueño. En la actualidad, a pesar de que duerme en la noche: ella manifiesta en el sueño todavía intranquilidad; patea y refleja sueño intranquilo. En un cuadro normal de desarrollo, generalmente se espera que a los cuatro meses de edad, los bebés comiencen a responder a las expresiones emocionales de los que lo rodean. Otros trabajos indican que a esta edad pueden ser sensibles a la estructura de contingencia de las interacciones cara a cara materna y buscan activamente restablecer este patrón de comunicación. Psicoanalistas de niños excepcionales como Levobici han reportado la existencia de una influencia bidireccional de la conducta y los afectos. Por su parte, Emde (1999) refiere la presencia de un núcleo afectivo del self que organiza la vida del niño y la instalación desde los principios de la vida del bebé, de una regulación mutua de los afectos entre él y la madre. Con el transcurso del desarrollo, cuando el pequeño tiene seis meses se espera que se encuentren ya organizadas y se relacionen con los eventos externos, en este sentido agregaría que en la medida que el bebé crece, la actividad imitativa se vuelve más frecuente y el grado de coordinación entre madre-bebé cada día es más efectivo. Por lo tanto, el consistente espejeo facial y vocal de las conductas afectivas suele ser un aspecto central y decisivo de las interacciones parentales que regulan el afecto durante el primer año de vida de cualquier niño. Pero ahora podríamos cuestionarnos la siguiente situación: ¿qué ha pasado en el mundo afectivo de Debbie? A propósito de sus vivencias ya descritas y con una madre incapaz de transmitir la función de regulación afectiva, transformar elementos beta en alfa, defectuosa para activar y fortalecer la interacción afectiva cara a cara y comunicar verbalmente los afectos. Además un padre maltratado expuesto a situaciones de violencia que no ha logrado ejercer una función continente con la niña. Toda esta dinámica familiar tan sui generis ha repercutido en una reacción abortiva en la calidad interactiva de los afectos en la díada, una falta de contingencia de las interacciones afectivas y una inclusión de los afectos básicos desagradables y perturbadores, especialmente maternos. Los elementos beta al no alcanzar a ser transformados por un continente adecuado, conservan su calidad terrorífica y desorganizante en contenido. En estos momentos, a causa de todas estas experiencias, Debbie aún no alcanza a organizar sus propias expresiones emocionales, al igual que su madre. Entonces, recurre a defensas como la “segunda piel”, para no verse inundada por afectos primitivos. Tampoco ha logrado relacionar los afectos de ella con el afuera, e integrado el sentido de referenciamiento social. Esta falta de espejeo facial y vocal de las conductas afectivas por parte de la madre, otorgaron una calidad interactiva y coordinación afectiva desincronizada entre ellas. Afortunadamente, el curso del desarrollo ha proseguido a pesar de las discontinuidades, y gracias a las intervenciones: materna y terapéutica, ha operado un cambio en la niña. Aunque la madre aún mantiene defectos en el vínculo con Debbie, se ubican momentos de cambio al abandonar su función continente convexa por otra empática y cóncava; por una conducta emocionalmente comprometida e interesada en la comprensión, identificación e interpretación de los afectos, señales y necesidades de Debbie; alcanzando inclusive a reconocer y nombrar los afectos. A través del material se rescata un hecho relevante: cuando la madre logra contactarse con la niña y permanece abierta y atenta a sus depositaciones o solicitudes y responde a ellas en forma controlada y concordante. Cuando es capaz de neutralizar sus afectos e iniciar la conversión de elementos beta en alfa, leer los mensajes enigmáticos y emociones, desplegar diferentes niveles de comunicación, proporcionar confort, regresar algo ordenado, regulado, con límites, comienza a sujetar y contener su experiencia psíquica en la interacción con la niña; entonces está última da muestras de ser contenida. Ante este cambio, Debbie también muestra un despliegue de la imitación, mayor responsividad al medio ambiente, aparición de cierto lenguaje y contacto con los objetos, una disminución del predominio de elementos beta y conductas disruptivas. Al movilizarse la incorporación de una piel psíquica los procesos introyectivos se reactivaron. En la medida que la niña percibe que en forma incipiente alcanza a regularse, tiene pruebas y seguridad en ello, en esa medida disminuyen los berrinches, porque dejan de tener ganancias secundarias; responder excesivamente y con irritación a una emoción básica como la frustración no resuelta, y que empleaba para llamar la atención a los padres, ante su falta de apertura a sus solicitudes. Reflexiones finales. Como datos concluyentes de los hallazgos de este caso enumeraría: la función del espejeo afectivo maternal actúa cuando es patológica, como factor causal importante de desviaciones o manifestaciones psicopatológicas. Esta afirmación se ratifica y confirma con los datos de Debbie y con la visión ya señalada por algunos teóricos en Psicoanálisis tales como Bión (1967); Kohut (1971); Winnicott (1967). Otro dato concluyente se refiere a demostrar que la función del espejeo de los afectos proporcionados por un objeto continente en acción, cuando logra proporcionar una experiencia emocional en el niño, entonces es posible mantener y continuar un desarrollo con ciertas discontinuidades esperables, pero sin la inserción de psicopatología. En el caso de niños con vicisitudes en la regulación de los afectos, es factible que los mecanismos y funciones se restablezcan y operen de manera efectiva; se contacten con objetos y aprendan a ser regulados, cuando estos entren en contacto con experiencias apaciguadoras y reguladoras de sus afectos, en una estructura que no ha sufrido una pérdida devastadora de funciones. Finalmente debo mencionar que una pronta y adecuada intervención, así como una valoración atinada y pertinente de los fenómenos como la efectuada por el doctor Maldonado y su grupo, permiten la elaboración de un buen diagnóstico y el cambio de rumbo en el tratamiento, pronóstico y desarrollo de una niña como Debbie. |
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Bibliografía BION, S. (1967). Una
teoría del Pensamiento. En Aprendiendo de la Experiencia.
B. Aires: Paidós. * Psicoanalista titular, con especialidad en psicoanálisis de niños y adolescentes, Asociación Psicoanalítica Mexicana. |
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Comentarios al
trabajo del Dr. Martín Maldonado-Durán, Norma Alicia León Robles* |
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| El
caso que nos ha presentado el doctor Maldonado nos ofrece diversas oportunidades
para nuestra observación, por lo que considero que además
de ser sumamente interesante, se antoja fascinante, ya que nos muestra clínicamente
condicionantes de diverso orden en la producción de la constelación
sintomática de una niña emocionalmente trastornada. En resumen, se ha hecho referencia fundamentalmente a cuatro grupos de condicionantes que confluyen en una forma difícilmente deslindable: a) las alteraciones en el desarrollo psiconeurológico que se manifiestan en los trastornos motores y, por lo menos en parte, en los del lenguaje; b) las alteraciones en la audición dada por las infecciones recurrentes que la niña sufrió en sus oídos; c) las alteraciones del sueño que afectan el proceso de reposo y que repercuten directamente en su tono emocional y en las relaciones; y d) las alteraciones en la línea de desarrollo de su contacto emocional objetal que repercuten en una gran fragilidad de su capacidad para aprovechar la disponibilidad de la madre en el manejo de su ansiedad y de su tensión interna. |
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Psicopatología
familiar El capítulo de los antecedentes familiares en este caso presenta datos que merecen gran consideración. El abuelo materno padece de esquizofrenia y ha estado hospitalizado por mucho tiempo, da la impresión. Los datos que se presentan me sugieren que éste abuelo, padre de la mamá de Debbie, presentaba sintomatología importante con relación a una falta de control de impulsos que se traducía en maltrato de su esposa e hijos. La madre de Debbie es una mujer inestable con tendencias a la depresión y con dificultad para controlar su ansiedad. Se menciona que el hermano de la madre de Debbie murió a los diecisiete años en un accidente. Me surgen preguntas en cuanto a si dicho accidente tuvo que ver con impulsividad, juicio deficiente, autodestructividad, depresión, etc. Otro hermano de la mamá de Debbie presentó desde la infancia problemas de adaptación social y trastorno de aprendizaje. No se tienen a la mano datos en cuanto al grado de dificultad de este hermano para interpretar señales sociales en la convivencia con compañeros en el medio escolar, es de preguntarse hasta que punto este familiar de Debbie presentaba algún trastorno generalizado del desarrollo que pudiera estar emparentado con el trastorno de contacto emocional que ella presenta. |
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Datos de una desviación
del desarrollo neuropsicológico Se describe que Debbie
presenta una torpeza en su coordinación muscular, se tropieza o
choca con objetos que están frente a ella. Se describe, además,
un tono muscular deficiente, dificultades en el equilibrio y marcha defectuosa.
Seguramente si tuviéramos disponible la historia de su desarrollo
motor, probablemente encontraríamos deficiencias y retardos en
dicho desarrollo. Estos datos, junto con los disponibles en cuanto a la
descripción de sus problemas motores y, por lo menos en parte,
del retardo en su desarrollo del lenguaje y probables defectos en la fonación,
hacen pensar en una afectación neurológica cuyo origen pudiera
trazarse a la sintomatología que presentó la madre durante
el embarazo y a la prematurez por tiempo que se menciona. Es difícil
juzgar el grado patogénico de estos factores porque en el material
disponible no encontramos datos referentes al grado de prematurez por
peso o al estado (apgar) de la niña al nacer. Sea como sea, sí
podemos suponer que la patología psiconeurológica que presumimos
que sufre la paciente, participa en la determinación de su estado
patológico. La ausencia de datos patológicos a la exploración
neurológica, no excluye una afectación a ese nivel. |
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Bibliografía BEEBE, B. & LACHMANN,
F. M. (1988). Mother-infant mutual influence on self, object representations.
Psychoanal. Psychol., 5:305-338. * Psicoanalista titular, con especialidad en psicoanálisis de niños y adolescentes, Asociación Psicoanalítica Mexicana. |
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